MR 和CT 后處理技術在骨外科臨床見習帶教中的應用價值

張瀝，張晶，拓振合，李隴超

（1.陜西省人民醫院 MR 室，陜西 西安 710000；2.陜西中醫藥大學第一附屬醫院 骨外科，陜西 咸陽 712000）

0 引言

骨外科教學內容多且復雜，涉及全身骨骼，屬于偏重于實際操作的臨床學科。對骨折局部解剖知識有較高要求，包括易損傷神經、血管等[1]。但是實習生在學校鮮有機會直接參與尸體解剖，很難建立人體內三維立體解剖結構的概念，繼而影響了對疾病的整體認識，導致對骨折移位、分型以及骨腫瘤、椎間盤突出等疾病手術方案的理解困難[2]。常用的教學方法通常依靠帶教老師照本宣科的教導，采用單向式、填鴨式的方法，通過查體和問診，過程比較單調枯燥，難以激發學生的學習興趣，較易出現理論知識和臨床實際操作無法緊密結合的現象，從而對學生臨床思維能力的形成造成了一定的限制。

因此，現有的傳統模式已經不能滿足目前的臨床教學要求[3]。如何引導學生將學校所學到的基礎理論知識與臨床實踐操作技能相結合，如何更有效高質的提升骨外科臨床教學效果，如何加強實習學生臨床實踐能力的培養，探索新的教學工具是骨科教學所面臨的一個重要挑戰。隨著醫學影像學新技術相繼發明并應用于臨床，MR/CT 常規及高級后處理軟件已廣泛應用于骨外科疾病的臨床診療，但用于骨外科臨床教學卻鮮有報道。因此，文章擬通過分析對比研究 2019 年1 月至2020 年1 月在我院骨外科見習的陜西中醫藥大學臨床醫學系5 年制本科生的見習期間資料，以期探索采用MR/CT 后處理技術在骨外科見習帶教中的教學效果，我們進行了以下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究對象為陜西中醫藥大學2017 級120 名臨床專業5 年制本科生。采用隨機數字表法隨機分為實驗組（60 名，其中男28 名，女32 名），平均（21.3±1.1）歲；對照組（60 名，其中男27 名，女33 名），平均（21.5±1.2）歲。兩組學生在平均年齡、性別、平時學習成績方面等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。兩組學生均已完成骨外科常見病和多發病相關理論知識的學習，對常見疾病具有一定的認識。

1.2 教學方法

實驗組（采用MR/CT 后處理技術教學組）教學方式：由5 名高年資主治醫師（骨外科臨床工作6年以上的）擔任帶教老師進行臨床知識的講解，隨后選取經過MR/CT 后處理的相關病例，進行查房及詢問病史和體格檢查，然后再登錄PACS 系統調取病例的影像資料及后處理圖像，結合病史體征進一步推理分析病例，指導學生理解疾病的診斷及治療過程。上述帶教老師的學歷、平均教學經歷差異均差異無統計學意義。

對照組（采用傳統影像技術教學組）教學方式：實施傳統教學模式，即由5 名工作6 年以上的高年資主治醫師擔任帶教教師進行臨床知識的講解，隨后進行查體及問診，同時在床旁結合相關二維影像資料對病例進一步梳理分析，最后教師指導學生理解并掌握相關疾病。上述帶教老師的學歷、平均教學經歷差異均差異無統計學意義。

1.3 教學質量評估

1.3.1 問卷調查

為使教學方法能夠得到長足改進，授課結束后分別對實驗組和對照組學生進行問卷調查。內容包括激發學習興趣；培養自學、獨立思考能力；教學模式滿意率；見習時注意力的保持度；記憶效率的增強。

1.3.2 見習考核

見習結束后，進行理論考核，主要包括理論知識考核和病例分析能力考核，各50 分，共計100 分。并邀請3 名副主任醫師對考試試卷進行盲評，總分作為出科考試成績。

1.4 統計學分析

所有數據均采用 SPSS 25.0 軟件進行分析，見習考核成績以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用頻數表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查問卷結果比較

實驗組問卷調查中激發學習興趣；培養自學、獨立思考能力；教學模式滿意率4 項中得分較對照組提高較多，且具有統計學差異（P<0.05），而在見習時注意力的保持度、增強記憶效率2 個單項方面差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。結果表明多數學生認為應用MR/CT 后處理技術教學法提高了主觀能動性，但也有極少數學生不喜歡這種教學方式。總體而言，案例結合MR/CT 后處理技術教學法得到絕大部分學生的支持。

表1 兩組學生問卷調查表得分結果的比較[n(%)]

2.2 學生見習考核成績比較

實驗組和對照組理論考核成績分別為（39.15±3.22）和（38.12±2.23）分，病例分析成績分別為（43±2.65）和（41±3.15）分。實驗組見習考核和病例分析能力的平均成績均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），如表2 所示。結果表明應用MR/CT 后處理技術結合案例教學法更有利于學生對骨外科知識的理解和掌握。

表2 兩組學生見習考核成績結果的比較（）

表2 兩組學生見習考核成績結果的比較（）

3 討論

3.1 骨外科臨床見習教學模式改革的必要性

臨床實踐教學是醫學教育的重點和難點，也是醫學生提升實踐能力和綜合素質的關鍵，見習教學是教育過程中必不可少的一項[4]。對于骨外科來說，臨床實踐的重要性不言而喻。學生掌握了理論知識后，通過臨床見習和實習，加深對所學知識的理解。臨床見習能夠讓學生更好地體會醫生的角色，培養獨立思考的能力，提高學生分析病例的水平，同時也能鍛煉醫學生的實際表達和動手能力，為今后的醫療衛生工作打好基礎[5]。

傳統的見習教學主要是通過帶教老師引導學生給患者做體格檢查，再結合二維斷層影像圖像，指導見習學生從實踐獲得知識。但這種傳統的方式存在一些不足之處，主要表現在：第一，教學模式不夠直觀。傳統的二維斷面解剖圖像，對于非影像專業的本科醫學生而言缺乏空間感，無法使學生直觀地觀察，難以將解剖知識與骨科知識更好地融合、貫通。第二，教學工具不夠靈活。目前骨科案例教學缺乏直觀可見的教學輔助工具，案例代入感不強，增加了學生對骨科理論知識學習的難度。第三，教學方式不夠形象生動。單純的理論講解，信息量大，難以調動學生對骨外科學的學習積極性，更難吸引學生的注意力。因此，像骨外科這種實際性強的臨床見習教學課，改革非常有必要[6]。

3.2 mR/CT 后處理技術在見習教學中的有效性和可行性

近年來，MR/CT 后處理技術快速發展，將傳統的二維影像學資料進行三維重建，使復雜骨折部位顯示更加立體、清晰，還可多角度顯示，范圍更廣[7]。此外，MR 神經彌散張量成像能夠反映腰骶神經的損傷，能夠無創定量評估損傷程度，可以立體、逼真地顯示腰骶叢神經。而醫學教學特別需要立體、形象的顯示解剖和病變。利用這些成像技術提高了學生的學習興趣，教學內容更加多樣和豐富。因此，MR/CT 后處理技術結合案例分析法是本科見習教學的良好手段。

例如，多發肋骨骨折屬于比較嚴重的損傷，通常伴有不典型肋骨骨折和隱匿性骨折，常規二維影像圖像易出現漏診、誤診，而容積再現是一種三維容積數據分析，通過對肋骨三維重建可將肋骨完整立體再現，并且可進行旋轉觀察，定位效果好，有利于醫學生多角度、多方位觀察肋骨骨折，帶教教師結合三維圖像講授肋骨骨折的根數、骨折的類型和相應治療計劃，清楚明白，學生易于理解和掌握[8]。

踝關節骨折多為復雜損傷，部位常較隱匿，易發生漏診和誤診。通過CT 容積再現后處理技術，有效避免了隱匿骨折被覆蓋、組織重疊的缺陷，有利于骨折的顯現。MR 檢查通過多平面重建顯示韌帶和軟骨受損情況。實踐證明，后處理技術對學生的臨床思維能力的訓練是有顯著成效的[9]。

對于腰椎間盤病變的患者，傳統的MR 成像通過形態學診斷周圍神經損傷遠遠不夠。而神經彌散張量成像能夠反映腰骶神經的損傷并能夠定量評估損傷程度，且以偽彩形式立體、逼真地顯示出來[10-11]。對初步接觸臨床不太熟悉斷層解剖的學生，是良好的教學工具。

3.3 mR/CT 后處理技術在見習教學中的感受和體會

利用MR/CT 后處理技術在骨科中的教學優點在于：一是吸引學生注意力，提供學生興趣，通過逼真、直觀的立體影像，使解剖知識與骨科知識更好地融合、貫通；使臨床學習更多樣靈活，理解更容易，提高教學質量；二是開闊了學生的眼界，提高學生對新型技術在臨床運用的興趣。拓寬學生知識面，激發學生求知欲，培養學生的科研方向及創新意識有重要意義。三是使學生更容易理解MR/CT 片，縮短了學習閱片的周期，幫助學生建立更生動和客觀的三維立體思維。

綜上所述，相較于傳統教學的單調模式，MR/CT 后處理技術是直觀可見的三維教學輔助工具，提高了臨床見習課程的教學效率，充分調動了學生的學習主動性和積極性，提高學生的骨外科臨床思維和實踐技能操作能力。此外，增加了學生對于MR/CT 影像資料閱片的能力，將實踐技能學習與理論知識學習巧妙融合，為教與學帶來全新氣象，激發學生興趣，為骨外科臨床見習教學改革帶來了全新的動力。