先天性恒牙列缺失伴乳牙列重度磨耗的修復重建1例*

達云萌 張 樂 郝樂樂 王福印 麻曉蘭 蔡現良 張志印

先天缺牙是指牙胚在形成過程中未能發育和未能形成牙齒的先天性異常。根據缺牙數目可分為少數牙缺失、多數牙缺失和先天無牙［1］。臨床上，恒牙的先天缺失常伴有乳牙滯留，滯留乳牙長時間行使功能易出現重度磨耗，一方面導致乳牙牙髓暴露，引起牙髓炎、根尖周炎等；另一方面，垂直距離減低易引起咬合紊亂、顳下頜關節功能紊亂等，常需進行咬合重建修復。咬合重建是一種對全牙列進行整體改造以重新建立適當咬合關系的口腔修復方法，使咬合關系與顳下頜關節及咀嚼肌的功能協調一致，消除咬合系統形態和功能紊亂，最終恢復咬合系統正常的生理功能。2018年7月接診一例罕見的全恒牙列先天缺失并伴有上頜乳牙列重度磨耗的病人，選擇采用覆蓋全口義齒和可摘局部義齒進行咬合重建修復，現對該病例的臨床診斷與修復設計流程進行報道。

1.資料與方法

1.1 病例資料 患者，女，漢族，18歲，學生。2018年7月1日來我院口腔修復科就診。主訴：上牙嚴重磨損，要求恢復功能和美觀。現病史：從小未換過牙，一直乳牙咀嚼，現乳牙磨損嚴重，咀嚼困難。家族史：父親部分牙先天缺失，母親及弟弟臨床表現無異常。

全身檢查：患者膚色蒼白，頭發發量正常，色稍淺，有一定曲度，自述頭發生長緩慢，從未理過發；眉毛色淺，汗毛少，少汗，無法耐受高溫。語言能力及智力正常。

口腔檢查：正面觀頜面部比例基本正常；側面觀唇部凹陷，面容蒼老，鼻部發育未見明顯異常（如圖1A，B示）。下頜姿勢位時的面下1/3高度為7cm，息止頜間隙為5mm，緊咬牙時面下1/3高度為6.5cm。右側顳下頜關節開口初期彈響，開口型偏右側，雙側顳下頜關節按壓輕度疼痛。顳肌區、咬肌區、頜下區肌肉觸診有酸痛感。口內可見51、52、54、55、61、64、65、71、72、73、74、75、81、82、83、84、85，未見恒牙。51、52、54、55、61、64、65牙體磨損嚴重，髓腔暴露（圖2A）；下頜乳牙列頰側牙頸部可見深溝狀缺損，輕度磨耗（如圖1C，D，E；圖2B示）；52及72松動Ⅲ°，54對應頰側粘膜可見一瘺管，其余黏膜未發現異常，牙齦無紅腫。

圖1 A:術前正面微笑照；B：術前側面照；C，術前咬合正位；D，術前右側咬合關系；E，術前左側咬合關系；a:術后正面微笑照；B：術后側面照；C，術后咬合正位；D，術后右側咬合關系；E，術后左側咬合關系

圖2 A：上頜面觀：箭頭示磨損平面，上頜前牙唇舌面均出現磨損斜面，后牙頰尖磨損至齊齦，舌尖磨損至齦上2mm；B：下頜 面觀；C:修復后上頜面觀；D:修復后下頜面觀

CBCT顯示上頜骨發育寬度不足，下頜骨發育基本正常（圖3A示）；頜骨內未見恒牙胚影像；54、64、71、72、73、81、82、83根尖可見低密度影；52及72周圍骨吸收至根尖（圖3B示）；上下頜骨前牙區厚度不足2mm，呈線狀（圖3C示）。顳下頜關節雙髁突位置不對稱，稍偏右側（圖4A，C示），右側髁突前斜面可見一凹陷（圖4E示），左側髁突未見明顯異常（圖4G示）。

圖3 A:頭顱正位3D；B:曲面斷層片；C：頜骨矢狀位

診斷：1）先天性恒牙列缺失；2）乳牙滯留；上頜余留乳牙重度磨耗，下頜乳牙楔狀缺損；3)54、64、71、72、73、81、82、83根尖周炎；4）顳下頜關節功能紊亂。

治療方案一：1）拔除52及72；2）治療54、64、71、73、81、82、83后，充填73，74，75，83，84，85楔狀缺損；3）上頜覆蓋全口義齒修復；4）下頜覆蓋可摘局部義齒修復，升高咬合垂直距離重建咬合。

治療方案二：拔除所有滯留乳牙，進行牙槽骨骨增量手術后，全口種植修復。

1.2 治療過程 由于患者經濟條件一般，方案二費用較高，故選擇方案一進行治療。

轉口腔頜面外科拔除52及72；之后轉牙體牙髓科治療54、64、71、73、81、82、83及充填下頜乳牙楔狀缺損。囑拔牙后三個月復診。

3個月后，于我科進行修復治療，首先用篩分稱重法測量患者治療前的咀嚼功能。調磨上頜余留乳牙殘根至齊齦。下頜齊齦截除71-82牙冠。75、85遠中制備支托凹。硅橡膠制取上下頜牙列印模（DMG，德國），灌制超硬石膏模型。取患者高度可重復頜位作為建頜的起點頜位（modified reference position，MRP），記錄該頜位的垂直和水平向頜位關系作為治療性頜位（treatment mandible position，TMP）［2,3］,面弓轉移上全可調式架（義獲嘉，列支敦士登公國）。試戴上頜覆蓋全口義齒及下頜可摘局部義齒，微調后咬合關系良好，無不適。

告知患者義齒使用原則，并進行口腔衛生宣教。囑患者定期復診，第一個月每周復診一次，后每兩周復診一次，3個月復診時再次檢測咀嚼效率，以后每半年復診一次，兩年復診時再次檢測患者的咀嚼效率。復診時觀察患者佩戴義齒后的面型豐滿度，檢查顳下頜關節有無疼痛彈響以及咀嚼肌有無壓痛不適等，詢問患者咀嚼食物時是否有力，肌肉有無疲勞，口內余留牙齒有無疼痛，發音是否清晰等，發現問題及時調整。

1.3 治療預后 患者佩戴義齒后的面下1/3高度恢復，豐滿度得到明顯改善，顳下頜關節無彈響及疼痛，咀嚼肌觸診、壓診無不適。64牙根出現松動，其余牙齒狀況良好。咬合關系良好。發“si”、“fu”音清晰。3個月時復查咀嚼效率由修復術前50.4%的上升至78.3%。患者對功能、外觀及面型均表示滿意（圖1a-e示）。3個月復診，CBCT復查，患者顳下頜關節位置居中，關節前間隙較之前稍增寬（圖4B D），雙側髁突位置稍后退（圖4F H）。2年后復診，顳下頜關節及咀嚼肌無不適，發音良好，咀嚼效率78.3%上升至82.4%。

圖4 A：橫斷位（術前)；B：橫斷位（術后）；C：冠狀位（術前）；D冠狀位（術后）；E：矢狀位（右側術前）；F：矢狀位（右側術后）；G：矢狀位（左側術前）；H：矢狀位（左側術后）；與術前影像對比發現，術后雙側關節間隙更為均勻，髁突位置稍后退

2.討論

本報道中為罕見的全恒牙列先天缺失，其發病機制目前尚不明確。遺傳因素被認為是主要病因，相關基因包括MSX1、PAX9、EDA、AXIN2、WNT10A、WNT10B等，環境因素如創傷、感染、化學藥物等也可能是先天缺牙的潛在影響因素［4］。

查閱相關文獻發現，先天性缺牙發病率為2.6%～11.3%不等，多為恒牙的部分缺失，多采用正畸聯合修復或種植修復的方法［5-7］。本例患者上頜乳牙列已經出現嚴重磨損，部分乳牙脫落，已無正畸治療必要，只能采用可摘局部義齒或種植全口義齒的方式進行修復。

Liu Y 等根據面型將磨耗分為以下幾類：1）均面型，上、下頜骨的形態協調，磨耗全牙列均勻分布；2）長面型，咬合平面斜度大，磨損主要出現在牙弓后段。3）短面型，咬合平面斜度小，易形成牙弓前段磨損［3，8］。本例患者上頜乳牙列出現多顆乳牙脫落和重度磨耗，而下頜僅表現為輕度的磨損。分析可能原因：1.隨著年齡增長，下頜牙弓向前下外方向發育，而上頜牙弓不能適應下頜的變化，由原來的正常覆變成了反，上頜骨相對下全頜骨疏松，變化過程中部分前牙出現松動脫落，未脫落的乳前牙表現為特異性唇舌面磨損，后牙則表現為上頜頰尖磨損。2.該患者為長面型，但下頜的咬合平面斜度并不大，加重了上頜后牙的咬合力量，所以磨損主要出現在上頜牙弓后端。

多數牙先天缺失的治療復雜且具有一定特殊性，需要序列治療和口腔多學科的配合。對于未成年患者，早期修復可以刺激頜骨的發育，兼顧美觀。成年后要定期檢查義齒的適合程度，并及時處理余留牙的牙體牙周問題［5，9］。設計治療方案時應最大程度的保留余留牙對上下頜骨的生理刺激，減緩牙槽骨的吸收速度。對于畸形牙和松動牙可采用了覆蓋義齒設計，減小牙齒所受扭力，并改善外觀。

該患者垂直距離喪失約3mm，僅進行了單頜咬合重建。骨吸收符合老年患者牙列缺失的規律，即上頜牙弓短小而下頜較寬大，修復設計時可采用短牙弓設計，僅修復到下頜第一恒磨牙［10］。需要強調的是，咬合重建改變了原有的咬合方式，髁突及關節盤位置改變，進而影響咀嚼肌肉收縮功能，修復完成后需定期復查顳下頜關節結構功能及肌電圖等，防止出現顳下頜關節功能紊亂［11］。

該例患者治療過程復雜，不僅要求醫生有豐富的臨床經驗，同時患者也要有較好的依從性，術前加強醫患溝通，向患者及家屬詳細介紹治療計劃、注意事項和定期復診流程等。可摘局部義齒應定期更換，出現義齒磨耗及關節肌肉疲勞問題及時處理。后期待患者經濟狀況好轉，可更換種植義齒修復，提升義齒舒適度和生活質量。