減重代謝外科術(shù)后隨訪的挑戰(zhàn)與對策

梁輝 李聰

減重代謝外科近年來獲得了廣泛認(rèn)可和接受，在中國大陸減重代謝手術(shù)例數(shù)逐年增長，2020年總手術(shù)例數(shù)超過14000例[1]，手術(shù)方式仍然以袖狀胃切除術(shù)為主，減重代謝外科不同于腫瘤外科，根據(jù)ASMBS的聲明，評價(jià)減重代謝外科的效果主要依據(jù)手術(shù)目的、評估術(shù)后不同年限的多余體重減少率(EWL)、2型糖尿病緩解率以及合并疾病的緩解情況[2]。減重代謝外科的隨訪工作尤其重要。

一、減重代謝外科術(shù)后隨訪的重要意義

肥胖和糖尿病外科手術(shù)治療指南對術(shù)后隨訪有具體要求[3]，對減重降糖效果的評價(jià)數(shù)據(jù)中，隨訪率一直是一個(gè)重要因素[4]。減重代謝手術(shù)術(shù)后隨訪主要包括以下幾方面內(nèi)容：(1)術(shù)后一般狀況的評估，包括體重、血壓、飲食、體力、嘔吐和腹瀉等癥狀；(2)血液檢查，包括血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂、尿酸和血清白蛋白等；(3)營養(yǎng)相關(guān)檢查評估，包括體脂成分分析、微量元素及維生素、血清鐵蛋白等；(4)伴發(fā)疾病的檢查，包括多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、甲狀腺功能、多囊卵巢綜合征等相關(guān)檢查；(5)其他必須的檢查，根據(jù)病人的具體情況增加相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

減重代謝外科術(shù)后隨訪首先可以評估術(shù)后減重降糖的效果，對手術(shù)方式進(jìn)行質(zhì)量評估；其次，通過隨訪可以提前發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥；再者，隨訪不單純是檢查評估，還有對病人的教育作用，特別是多學(xué)科的評估指導(dǎo)對病人的健康減重具有重要的意義；最后，研究表明術(shù)后隨訪次數(shù)越多，減重效果越好[5]。綜上可知，沒有隨訪就沒有完善的減重代謝外科。

減重代謝外科術(shù)后隨訪的時(shí)間點(diǎn)是經(jīng)過科學(xué)的評估逐漸形成的[2]，不同術(shù)式以及術(shù)后的依從情況差異較大，對于有必要的或者突發(fā)癥狀，應(yīng)該及時(shí)復(fù)診處理。

二、術(shù)后隨訪的現(xiàn)狀

在中國，病人的術(shù)后隨訪是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。由于文化背景差異、教育和經(jīng)濟(jì)收入的差別，特別是中國地域廣闊，病人距離手術(shù)醫(yī)院較遠(yuǎn)，因此要完成到院隨訪困難重重。表1統(tǒng)計(jì)了部分國內(nèi)醫(yī)生報(bào)道的隨訪率數(shù)據(jù)[6-12]，隨著時(shí)間的延長隨訪率逐漸下降，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾經(jīng)對袖狀胃切除加空腸曠置術(shù)的病人進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年到院隨訪率只有63.97%，但是對于具體研究項(xiàng)目，比如袖狀胃切除加部分空腸曠置術(shù)與袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)的配對研究，術(shù)后3年的隨訪率在90%以上[13]。因此在參考文獻(xiàn)中針對某個(gè)研究的隨訪率，不能代表總的隨訪率，特別是中長期的隨訪。

表1 國內(nèi)減重代謝外科醫(yī)生報(bào)道隨訪率(%)

國際上，術(shù)后隨訪也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，有綜述對79篇論文進(jìn)行分析，納入文獻(xiàn)大多是對臨床數(shù)據(jù)的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后預(yù)約隨訪的依從性普遍較差，高達(dá)89%的失訪率[14]。

三、術(shù)后隨訪的主要內(nèi)容

減重代謝外科術(shù)后的隨訪項(xiàng)目在不同的指南中都有提及[2，15]，當(dāng)然術(shù)后隨訪除了必須的檢查項(xiàng)目以外，還有重要的內(nèi)容是術(shù)后的評估與教育，要根據(jù)病人的具體情況制定個(gè)性化的隨訪項(xiàng)目，根據(jù)檢查結(jié)果和生活方式調(diào)查提出指導(dǎo)意見。此外，在術(shù)后不同階段隨訪的側(cè)重點(diǎn)有所不同，早期主要是飲食指導(dǎo)、早期并發(fā)癥的預(yù)防，中長期主要是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、營養(yǎng)并發(fā)癥、代謝合并癥緩解情況、體重反彈和糖尿病復(fù)發(fā)等。長期的隨訪尤其需要關(guān)注術(shù)式相關(guān)的并發(fā)癥、對小血管病變的影響以及長期生存、妊娠和發(fā)育等諸多方面的影響。

四、術(shù)后隨訪率低的主要原因

影響到術(shù)后病人隨訪的原因有很多，其中術(shù)后減重效果不理想是重要的因素之一[5]，而這些病人更是我們需要關(guān)注的人群。而對于減重理想的病人，術(shù)后達(dá)到自己的減重要求，也會忽視隨訪，從而遺漏可能存在的營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。此外，費(fèi)用也是影響隨訪的因素之一，有研究表明，自費(fèi)的病人隨訪率受到影響[16]。距離手術(shù)醫(yī)院的遠(yuǎn)近也會影響病人的術(shù)后隨訪率[17]，在中國地域廣闊，人口流動(dòng)大，因此交通距離遠(yuǎn)，需要充足的隨訪時(shí)間也是病人的顧慮之一。有研究表明年輕病人以及體重相對低的病人術(shù)后隨訪率相對降低[18]。

在中國，由于減重代謝手術(shù)仍然處于起步階段，并不是所有醫(yī)務(wù)工作者對減重代謝手術(shù)都有所了解，病人術(shù)后由于不能及時(shí)到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不能聯(lián)網(wǎng)，導(dǎo)致術(shù)后病人需要自行上傳資料，再加上手術(shù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員配備不足，術(shù)后隨訪屬于義務(wù)服務(wù)等諸多方面因素限制了術(shù)后的隨訪。

五、如何提高術(shù)后隨訪率

術(shù)后隨訪是系統(tǒng)性工程，需要針對制約隨訪的因素進(jìn)行改進(jìn)。首先是對病人進(jìn)行術(shù)前教育，讓病人知曉復(fù)診的重要意義，而且可以以反面病例對病人進(jìn)行警示提醒。其次手術(shù)醫(yī)院要為病人的復(fù)診盡可能的提供便利，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院減重代謝外科制定規(guī)范化術(shù)后復(fù)診流程，集中在固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、一站式多學(xué)科復(fù)診，避免病人的奔波排隊(duì)等諸多不便，同時(shí)包括外科醫(yī)生，內(nèi)分泌科醫(yī)生，營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評估咨詢，問卷以及體檢等，使病人感受到便捷和溫暖。

另外，充分利用自媒體功能，創(chuàng)建術(shù)后管理群，把術(shù)后病人加入群內(nèi)，讓特定的醫(yī)護(hù)人員在群里負(fù)責(zé)回答問題、提醒復(fù)診等，自媒體包括微信有即時(shí)的時(shí)效性，有時(shí)比電話的效果更好。研究表明，多元化的教育模式可以提高病人的復(fù)診以及口服維生素的依從性[19]。

及時(shí)反饋病人復(fù)診的檢查檢驗(yàn)信息，予以指導(dǎo)和幫助，對出現(xiàn)的問題要及時(shí)提醒糾正。做到反饋及時(shí)，指導(dǎo)恰當(dāng)，效果良好，從而讓病人感受到復(fù)診的重要意義。倡導(dǎo)多學(xué)科隨訪模式的效率與實(shí)證[20]，在隨訪管理過程中讓病人在不同專科有側(cè)重點(diǎn)，針對病人關(guān)切的問題進(jìn)行聯(lián)系跟蹤教育指導(dǎo)，比如對于糖尿病病人，內(nèi)分泌科醫(yī)生予以重點(diǎn)關(guān)注，貧血維生素缺乏的病人，營養(yǎng)科醫(yī)生予以專門指導(dǎo)，并跟蹤病人的治療效果。

對于減重個(gè)案管理師以及外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)來說，要牢固樹立延續(xù)性護(hù)理的概念[21]，雖然術(shù)后的跟蹤護(hù)理指導(dǎo)不能增加科室的收入，但是這種延續(xù)性護(hù)理的模式可以為病人帶來一直被關(guān)心、被醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)呵護(hù)的幸福感，對減重代謝外科團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可度提高，從而提高其依從性。

針對從未復(fù)診或者較少復(fù)診的病人進(jìn)行重點(diǎn)督促，在臨床研究中可以發(fā)現(xiàn)，對失訪的病人進(jìn)行多次電話聯(lián)系、或者就近醫(yī)護(hù)聯(lián)系隨訪以及登門拜訪可以明顯提高隨訪率。所以針對到院隨訪有困難的病人，可以安排就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診，最重要的是就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供同質(zhì)化的便利服務(wù)流程，從而保證隨訪的質(zhì)量和指導(dǎo)的專業(yè)性。提高隨訪率的方法有多種，定期開展術(shù)后的聯(lián)誼活動(dòng)或者免費(fèi)復(fù)診體檢等活動(dòng)也可以招募部分未能按時(shí)復(fù)診的病人，最重要的是樹立為病人服務(wù)的思想，真正做到關(guān)心病人，愛護(hù)病人，團(tuán)結(jié)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在隨訪復(fù)診中共同進(jìn)步。

目前中國的絕大多數(shù)減重代謝外科還處于起步階段，積累的病例數(shù)還不是很多，隨著術(shù)后病人數(shù)量的增加，隨訪的壓力會越來越大，數(shù)據(jù)收集工作日益繁重，因此通過科技手段減輕隨訪的工作量，特別是數(shù)據(jù)錄入，傳輸?shù)确睆?fù)工作可以通過軟件APP，提高工作效率，我們所在的減重代謝外科采取云端技術(shù)，所有復(fù)診數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)庫，對病人上傳的圖片自動(dòng)識別，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，生成圖文或者表格，提高術(shù)后的隨訪效率，完善術(shù)后的復(fù)查數(shù)據(jù)。

相信減重外科醫(yī)生能夠根據(jù)自身的條件以及醫(yī)院的具體情況，制定符合自身需求的隨訪臨床路徑，關(guān)注隨訪質(zhì)量和數(shù)據(jù)收集，從而為中國的減重代謝外科質(zhì)量控制作出貢獻(xiàn)。