橈骨骨折外支架復位聯合克氏針固定對腕關節功能影響因素分析

李穩 方慶 蔡賢華

橈骨骨折是骨科中最常見的骨折之一，占四肢骨折的17%左右，多見于青少年和中老年人[1]。橈骨遠端與手掌相連，骨折將導致腕關節短期內出現功能障礙，且恢復過程較長。若治療方法不當，將導致腕關節疼痛，關節僵硬，創傷性關節炎，功能受限等[2]。有研究表明，腕關節功能恢復存在多種影響因素[3-4]。本院收治并隨訪外支架復位聯合克氏針固定治療的橈骨骨折病人116例，探討影響其腕關節功能的因素。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2018年12月收治的橈骨遠端骨折病人116例，其中男性 45例，女性71例，年齡20～84歲，平均年齡(40±15.1)歲，骨折患肢左側64例，右側52例,。交通事故傷44例，摔倒致傷51例，其他原因21例。開放性骨折30例， 閉合性骨折86例。所有病人均經X射線、CT影像等檢查確診。排除標準：術前腕關節功能障礙；陳舊性骨折；合并神經血管損傷；血血液系統疾病及重要臟器器官功能性障礙。所有病人均對本研究知情。

二、方法

1.手術方法：116例病人均采用外支架復位聯合克氏針治療方案(圖1，圖2)。病人取仰臥式，臂叢麻醉、局部麻醉后前臂處中立位，徒手牽引進行骨折處復位，X射線檢查復位狀況，復位基本完成后，在第二掌骨基底部和橈骨骨折處近端約3～4 cm處做小切口，暴露骨面，垂直于骨面打孔，骨鉆注意避免觸碰橈神經分支，孔內放置螺釘1枚。擰緊釘夾，松開球頭關節和延長桿。再次用X線觀察，并對骨折斷裂處進一步修復，盡可能使關節面平整確保骨折端的穩定性。同時使橈骨莖突較尺骨莖突長1 cm，此時擰緊延長桿及球頭關節固定螺釘。

a，b為術前正位片，側位片掌傾角反曲20度短縮1 cm。c，d為術后兩天正位片和側位片，掌傾角10度，短縮糾正，術后6個月腕關節背伸70度掌屈75度尺偏30度橈偏15度

a，b為術前正位片，側位片，掌傾角反曲15度短縮4 mm。c，d是術后一天正位片和側位片，掌傾角15度短縮糾正，術后6個月腕關節背伸75度掌屈75度尺偏30度橈偏16度

2.術后治療：術后均給予抗菌藥靜脈滴注預防感染，并在2天后指導病人進行標準化肩、肘以及手指關節的功能鍛煉，鍛煉時間為規定每天1小時。術后3～4周將外固定支架的螺釘逐漸松開，立即進行標準化腕關節功能鍛煉。術后8～12周根據骨折愈合情況，拔除克氏針。

3.觀察指標：由專業人員對116例病人進行隨訪，包括門診復查、電話、就診檔案等。隨訪時間為術后6個月，通過X射線評估關節面平整度及骨折解剖對位情況，記錄掌傾角、尺偏角、手背消腫時間以及骨折愈合時間。依據Gartland-Werley腕關節評分[5]，包括殘余畸形、客觀評價、主觀評價、并發癥等4項。殘余畸形包括尺骨莖突出(1分)，掌傾畸形(2分)，橈偏畸形(依據程度由醫師判斷2或3分)；通過對背伸(45°)、掌曲(30°)、橈偏(15°)、尺偏(15°)活動度進行客觀評價(0～5分)，關節活動度；通過下尺關節疼痛、握力情況(相對于健側≤60%)及旋前缺陷進行主觀評估(0～5分)；并發癥程度評估包括關節炎改變(0～5分)、正中神經并發癥(1或3分)，手指功能受限(石膏管形導致，1或2分)。根據總體結果分為優(0～2分)良(3～8分)可(9～20分)差(≥21分)四檔。根據評分結果將116例病人腕關節情況分為優良組和可差組。

三、 統計學方法

應用 SPSS22.0 軟件進行數據分析，首先進行單因素分析，對性別、年齡、骨密度、骨折類型、是否為復雜粉碎性骨折、是否腫脹、是否合并尺骨莖突骨折、外固定支架時間長等8個因素進行χ2檢驗，將P<0.05的數據納入多因素Logistic回歸分析，得出橈骨骨折外支架復位聯合克氏針對腕關節功能影響的因素。

結果

1. 單因素分析：對116例病人均進行隨訪，隨訪6個月時，依據Gartland-Werley對外支架復位聯合克氏針治療后的腕關節評分，評價為優的病人69例，評價為良的病人23例，評價為可病人18例，評價為差的病人6例。優良組92例，占79.31%，可、差組共24例，占20.69%。腕關節測量正常范圍：掌傾角9-20度，尺偏角21-25度，橈骨高度8～18 mm，尺骨變異≤2 mm，掌屈0-90度，背伸0-80度，橈偏0-25度，尺偏0-40～50度。

橈骨骨折外支架復位聯合克氏針對腕關節功能的單因素分析見表1。結果表明，病人性別，年齡，骨密度，骨折類型，是否復雜粉碎性骨折有統計學意義(P<0.05)。

表1 橈骨骨折外支架復位聯合克氏針對腕關節功能的單因素分析

2. 多因素分析：將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，Logistic回歸分析賦值見表2。結果顯示，病人年齡，骨密度，骨折類型和是否復雜粉碎性骨折是橈骨骨折外支架復位聯合克氏針對腕關節功能的影響因素，性別相關度不高(表3)。

表2 腕關節功能影響因素及賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

討論

橈骨骨折是較為常見的骨折類型，腕關節功能的恢復狀況與病人日后生活質量密切相關[6]。以往的治療方案多采用手法復位后石膏或小石板固定，但有穩定性較差且影響日常生活等不利因素[7]。本院采用外支架復位聯合克氏針的治療方案，療效良好。

中老年病人骨折原因多是骨質疏松[8]。2001年美國國立衛生院(NIH)提示骨量降低是骨折的主要危險因素[9]。骨質疏松多見于老年男性和絕經后女性[10]。本研究也證實骨密度狀況是影響腕關節恢復的獨立危險因素。《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》指出，骨骼需要有足夠的剛度和韌性以維持骨強度，骨質疏松病人骨量減少會對中后期的骨折愈合有負面影響[11]。王東昕等[12]研究認為，骨密度的減少與術后3、6、12個月時的握力減少有關，但并不影響手腕關節活動。骨質疏松可能與術后病人并發癥，如螺釘松動，骨折再次位移有關。

年齡是影響骨折術后恢復的另一影響因素。原因主要有以下幾點：(1)老年病人(年齡≥60歲)骨質條件較年輕病人差，骨質疏松嚴重。另一方面，高齡和雌激素缺乏使免疫系統持續低度活化。(2)老年病人全身狀況較差，機體代謝減慢，導致傷口愈合時間延緩。(3)年長病人骨質脆，骨折多粉碎，增加腕關節功能恢復的難度。(4)老年病人自身對功能追求較低，對功能鍛煉意愿較低，影響腕關節恢復。Ezzat等[13]在研究78例行背側鎖定鋼板和掌側鎖定鋼板內固定術治療的橈骨遠端骨折病人的研究發現，與年齡<60歲的病人相比，年齡≥60歲病人的療效更好。

關于不同骨折類型是否對腕關節恢復有影響，目前學術界仍存在爭議[14]。本院對不同類型的病人進行了統計，其中A型(關節外骨折)55例，B型(部分關節內骨折)22例，C型(完全關節內骨折)39例。其中A型優良率89.1%，B型優良率77.3%，C型優良率66.7%。相比較而言，C型骨折的腕關節功能恢復較差，由于骨折分型在一定程度上代表了骨折的嚴重程度，理論上，在其他條件相同情況下，分型越靠后，腕關節功能恢復越差。本研究中，骨折類型(A/B/C)是影響腕關節功能恢復的相關因素。但也有報道認為，骨折類型只在早期是影響腕關節功能的影響因素，而與腕關節功能的減退或喪失無直接聯系。累及關節面的橈骨遠端骨折可能造成日后關節面的不平整，但與功能損害殘疾等后遺癥并無明確關聯[15]。

復雜粉碎性骨折大部分需要手術治療，復位后穩定性較差。治療不當會出現骨折畸形愈合，關節僵硬，Sudeck骨萎縮等相關并發癥[16]。本研究中粉碎性骨折26例，僅11例病人術后評分為優良，與研究一致[17-18]。有學者提出將3D打印技術輔助設計手術治療橈骨遠端不穩定型骨折，可以實現骨折的個體化治療，提高臨床療效[19]。

本研究中病人是否合并尺骨莖突骨折與腕關節功能恢復無明顯關系。此因素與腕關節功能相關度低，與本次實驗結果相一致。

本次研究的局限性：(1)樣本容量較小，結果存在一定量的誤差；(2)統計研究的影響因素較少，可能存在其他影響腕關節功能的因素；(3)評分等級帶有病人一定的主觀性，無法做到完全客觀公正；(4)隨訪時間平均僅6個月，無法了解腕關節功能長期恢復情況。