Castor分支型覆膜支架治療錨定區不足的B型主動脈夾層的效果分析

趙名賢 張理 李國杰

B型主動脈夾層(type B aortic dissection,TBAD)一旦發生可能直接造成臟器組織缺血死亡，盡快處理真假腔分離狀態對主動脈腔進行修復方可取得較好預后。胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)在TBAD中取得了顯著成果，其適應證之一為近端健康錨定區≥15 mm[1]。錨定區<15 mm時可在修復治療時對近端錨定區進行擴展，采取封堵左鎖骨下動脈(LSA)、分支血管支架技術(Branch技術)、煙囪支架等技術為近年常采用的方法，主要原理為改變支架結構或長度，保持靶器官正常的血液灌注，但均存在缺陷[2]。Castor分支型覆膜支架可彌補傳統支架制造周期長，并發癥多，支架通暢率低等缺點[3-5]。本研究探討Castor分支型覆膜支架在提高錨定區不足的TBAD病人術后1年支架通暢率、主動脈重塑情況和減少術后并發癥發生中的作用。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年12月本院確診的錨定區不足的TBAD病人122例，男63例，女59例，平均年齡(66.23±9.87)歲，急性65例，慢性57例，平均發病時間(12.38±6.55)小時。所有病人均通過CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查明確診斷，確定錨定區距離<15 mm而給予Castor分支型覆膜支架治療。均為原發性TBAD，排除器質性疾病、惡性腫瘤等嚴重疾病。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，病人及(或)委托人均對本研究知情并簽署同意。

二、方法

1.手術方法：術前全面評估Castor分支型覆膜支架(購自上海微創心脈醫療科技有限公司)治療適應證和禁忌證，完善各項檢查；參照相關文獻[5-6]進行手術操作：參照Seldinger技術操作說明置入多功能導管、交換導絲、支架主體，將錨定區分為近端破口與LSA距離變為破口與LSA開口間健康血管壁距離、LSA開口直徑和LSA與左頸總動脈(LCCA)之間的距離，透視下向小彎側對軟鞘頭8字形標記點進行調整，牽拉分支導絲完成修復，手術結束后常規抗炎抗感染治療。典型病例見圖1。

A術前主動脈夾層累及左側鎖骨下動脈 右鎖骨下迷走，必須要保一側鎖骨下動脈；B術后病人夾層破口被封堵 左側鎖骨下動脈血流通暢

2.觀察指標：對病人進行CTA檢查，專科醫師評估術后2周、3個月、6個月、1年支架通暢率，主動脈重塑指標(術后真腔體積擴大率、假腔體積縮小率、假腔內血栓化比率、覆膜支架遠端真腔面積擴大率、覆膜支架遠端真腔最長徑擴大率)，并發癥(內漏、逆行性A型夾層、支架遠端隔膜破裂、支架移位脫節、腦梗死、肝腎功能損害、難治性高血壓、缺血)。

三、 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件分析數據，根據樣本和比較模式選擇t、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.隨訪結果：經電話、門診隨訪獲得病人隨訪資料，隨訪時間止于2020年12月，122例病人均無失訪。分別獲得術后2周、3個月、6個月、1年的定期隨訪記錄，隨訪時間為2個月～24個月、平均隨訪時間(15.63±2.22)個月。

2.支架通暢率：術后2周、3個月、6個月、1年LSA分支支架通暢率分別為100%(122/122)、100%(122/122)、99.18%(121/122)和97.54%(119/122)。

3.主動脈重塑情況：術后2周主動脈重塑指標得到改善，隨著術后時間的延長，主動脈重塑指標改善程度逐漸提高，與術后2周比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 主動脈重塑指標比較

4.并發癥：術后3例發生內漏、1例腦梗死、1例難治性高血壓，隨訪過程中2例內漏消失，出現1例逆行性A型夾層。

討論

TBAD發病機制尚不明確，通過影像學檢查明確分支動脈受累情況，可確定治療方案和評估預后。TEVAR要完全隔絕目標病變要求病變近端必須有一定長度的錨定區，對于錨定區不足的TBAD治療，近年已指出較多可治療方案。LSA封堵可造成LSA盜血綜合征，后期提出的開窗技術、分支血管支架技術和煙囪技術均可對LSA進行血運重建，對治療TBAD具有顯著效果。但開窗技術和分支血管支架技術均需特制的帶孔支架或分支支架，制造周期長，不適用于急診手術[5]，且開窗技術破壞支架完整性和穩定性而增加內漏風險仍較高[6]。

本研究采用Castor分支型覆膜支架治療，以完全腔內技術一次性完成封閉近端內膜破口并一期重建LSA，手術標準、安全性較高，且易操作。有研究表明，TBAD病人行TEVAR后，主動脈長度將延長，若破口至LSA的距離過小時將無法固定支架，進而發生內漏[7]。分支型覆膜支架有多個分支導絲，可根據主動脈結構和形態及破口的位置、大小進行個性化定制，適應主動脈解剖學結構，對血流灌注的影響小，同時分支支架滿足主動脈主體支架及各小支架結構，對各支架的固定作用較牢固，對防止支架移植物向遠端移位具有重要價值[8]。本研究中術后支架遠端最長徑增大，符合上述文獻報道結果，分支支架與主動脈弓部完美適應，不影響主動脈壁和支架的置入，避免治療失敗或TBAD進一步發展。本研究結果顯示，治療后主動脈得到不同程度的重塑，胸主動脈真腔體積顯著增大而假腔體積顯著減小，說明假腔管壁得到鞏固，降低了主動脈發生瘤樣擴張或破裂風險。假腔體積的減小，說明覆膜支架對夾層第一破口的隔絕效果顯著。術后假腔內血栓化比率逐漸降低，與相關報道結果一致[5-9]。不符合國外Harmon等[10]的結果，考慮與樣本選擇區域對結果造成的誤差有關。本文首次對術后1年、2年LSA分支支架通暢率進行探討，發現術后6個月支架通暢率降低了0.82%，隨著手術時間延長，逐次降低，2年內支架通暢率差異不顯著。

綜上所述，Castor分支型覆膜支架對錨定區不足的TBAD的臨床效果佳，遠期支架通暢率高，術后并發癥少。為TBAD的腔內治療適應癥提供了新的可能性，但仍需對長期效果進行評估。