腸鏡下治療闌尾術后盲腸-腹壁瘺一例

王海霖 段光輝 田運 劉宏斌

病人，男性，31歲。腹腔鏡下闌尾切除術后半年，竇道形成1個月于2019年3月21日收住我院普通外科。病人半年前因急性闌尾炎急診行腔鏡下闌尾切除術、腹腔引流術，術后病理檢查診斷為急性壞疽性闌尾炎(圖1)，術后切口愈合良好。 1個月前無明顯誘因出現引流口紅腫，脹痛明顯，予以清創換藥等對癥處理1周后，自覺疼痛較前緩解，但竇道仍閉合不佳，間斷脹痛伴膿性分泌物流出。入院后積極予以局部清創換藥處理，并將竇道分泌物行細菌學培養。腹壁瘺管造影：考慮盲腸瘺(圖2)。全腹CT檢查：闌尾切除術后，術區高密度影，考慮術后改變；回盲部管壁增厚、水腫以及右下腹壁間隙滲出并竇道形成(圖3)。體格檢查：腹部平軟，于右腹平臍，距臍約14.0 cm原引流口處凹陷明顯，范圍約2.0 cm×1.0 cm，表面皮膚菲薄，呈紅褐色，可見一長約0.3 cm竇口，向竇道內探查，可探及一深約5.0 cm竇道，按壓周圍皮膚后可見黃褐色稀薄膿性分泌物溢出，壓痛陽性，無反跳痛(圖4)。臍上約1.0 cm處及右側鎖骨中線平臍水平分別可見長約1.5 cm及2.0 cm手術后瘢痕愈合切口，呈紅褐色，稍突出皮面。實驗室檢查：血、尿、便常規，肝、腎功能，電解質，血糖基本正常。

圖1 術后病理 圖2 經腹壁瘺管造影檢查示造影劑進入盲腸 圖3 CT示腹壁竇道 圖4 腹壁竇口 圖5 負壓吸引 圖6 盲腸內瘺口 圖7 腸鏡下鈦夾閉合內瘺口

病人闌尾術后盲腸-腹壁瘺診斷明確，因竇道目前較為表淺，決定予以再次清創換藥，并行負壓引流保守治療。于2019年4月1日在局麻下行負壓引流保守治療(圖5)，逐漸換藥退管1個月后再次觀察，未見明顯好轉跡象，竇口仍未良好閉合。與消化內科會診后決定在結腸鏡下行盲腸-腹壁瘺鈦夾閉合術。術中將亞甲藍注射液緩慢從腹壁竇口注入，直至盲腸內瘺口可見藍色液體溢出，找到并明確內瘺口位置，再用生理鹽水沖洗干凈后，將內瘺口鈦夾閉合(圖6，圖7)。術后囑病人流質飲食1周，隨訪3個月，未出現引流口紅、腫、脹、痛等不適，腹壁竇口愈合良好。

討論急性闌尾炎是世界范圍內最常見的腹部急癥之一，手術切除仍然是目前最佳的治療措施，隨著微創外科理念的推廣，腹腔鏡闌尾切除術已經成為治療急性闌尾炎的首選術式[1-3]。傳統闌尾切除后殘端的處理，結扎加荷包縫合并包埋應用較為廣泛。但在腹腔鏡術式下，荷包縫合并包埋對腹腔鏡操作者水平的要求較高，而Hem-o-lock夾操作簡便、安全可靠。闌尾切除術后并發癥主要包括出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺等，其中糞瘺較為少見。闌尾切除術后發生闌尾殘端瘺的發生率為1.0%～3.7%[4-5]，其產生原因多種，如闌尾殘端單純結扎，其結扎線脫落；盲腸原為結核、癌癥等；盲腸組織水腫脆弱，術中縫合時損傷。但糞瘺發生時已局限化，不會發生彌漫性腹膜炎，類似闌尾周圍膿腫的臨床表現。若為非結核性或腫瘤病變等，一般保守對癥治療，糞瘺可自行閉愈，成功率約為80%～90%[6]。極少數糞瘺或盲腸-腹壁瘺病人在保守治療后仍經久不愈，嚴重影響病人工作及生活質量時，一般需考慮再次手術進行治療。相比外科手術治療方法，通過腸鏡下鈦夾閉合內瘺口，其創傷小、視野清、治療時間短、經濟負擔輕，可為闌尾術后糞瘺或盲腸-腹壁瘺病人提供一種微創治療方式。

通過本例的治療，我們總結以下幾點：(1)內鏡操作者應技術嫻熟、經驗豐富、配合默契；(2)明確內瘺口后，應生理鹽水充分沖洗，保證內瘺口清潔后鉗夾；(3)鈦夾閉合時盡量鉗夾較多組織，以免瘺口未愈合前鈦夾脫落；(4)治療后病人至少流質飲食1周，以便減少消化液及食物殘渣對瘺口愈合的影響。