胃大部切除畢Ⅱ式吻合術后并發Petersen疝一例

張金梅 頡玙 張敏 雷霆

病人，男性，73歲。因上腹部疼痛不適伴間斷性惡心嘔吐5個月余于2020年11月30日入院。近5個月來體重減輕10 kg。既往史：“慢性胃炎”病史10年。體格檢查：舟狀腹，上腹部壓痛(±)，腹壁呈胃型。腹部CT檢查提示：胃竇-幽門區壁稍水腫增厚。胃鏡檢查提示：幽門-十二指腸球部潰瘍；局部病理活檢提示:幽門良性病變。消化道造影示:胃下垂，胃內大量潴留液，幽門管潰瘍伴瘢痕變形；幽門梗阻。初步診斷：(1)幽門部潰瘍并梗阻；(2)胃潴留。于2020年12月9日全麻行遠端胃大部分切除畢Ⅱ式胃腸吻合、Braun空腸側側吻合、近端空腸造口術。術后1周出現腹脹、嘔吐，吐出黃綠色唾液，給予抑酸、促進胃動力、保護胃黏膜等處理后上述癥狀未緩解。考慮術后胃癱、吻合口炎導致吻合口狹窄或腸粘連導致腸梗阻可能。上消化道造影提示：胃遠端切除畢Ⅱ式腸吻合術后，遠段腸道吻合口(第2段腸腸吻合口)出現梗阻(圖1)。初步診斷：遠端胃大部切除術后輸出袢梗阻。術后2周行剖腹探查術，術中探查發現各吻合口愈合良好，距Braun吻合口5 cm輸出袢腸管近端明顯擴張,部分回腸段嵌頓于胃腸吻合口后側及橫結腸前側裂隙,形成腹內疝(Petersen 疝)，壓迫輸出袢腸管，導致梗阻。將嵌頓于胃腸吻合口后方裂隙腸管回納，排列小腸系膜。二次手術后2天排氣排便，正常進食。

圖1 二次手術前消化道造影(白色箭頭示)：遠段腸道吻合口出現梗阻

討論Petersen疝是指當腸管嵌頓于Roux肢體腸系膜與橫結腸以及其腸系膜之間時所形成的一種特殊類型的內疝[1]，亦可見于畢Ⅱ式胃腸吻合術后，其發生率極低，僅有0.21%，臨床診斷困難[2]。研究表明體重減輕可增加腸系膜缺損[3]，微創手術使腸管與鄰近組織粘連較輕，導致腸管具有更好的活動性，從而使其進入腸系膜缺損[4]，均可導致Petersen疝發生。

Petersen疝的臨床表現、體征和影像學檢查缺乏特異性，多表現為腸梗阻，嚴重時出現急性腹膜炎。有研究表明，腹部CT對Petersen疝診斷的敏感性可達60%，且特異性高，CT多提示有腸系膜腸梗阻、漩渦征、靶樣征、小腸袢異常擴張以及沿著腹腔周圍壓迫擴張的小腸袢的異常聚集、腸系膜血管充盈、腸壁的增厚和水腫等征象[5]。同時，結合消化道造影可明確梗阻的具體部位。該病人在畢Ⅱ式胃腸吻合術后出現腸梗阻，對癥處理未緩解，上消化道造影見輸出袢梗阻，二次剖腹探查確診為Petersen疝。

由于Petersen 疝的罕見性及其臨床表現的非特異性，故早期預防十分必要。研究表明，Mefix法是預防Roux-en-Y和畢Ⅱ式重建術后Petersen疝發生的一種很好的替代方法[6]；閉合腸系膜缺損可降低內疝的發生率[7]；既往有胃切除術后Roux-en-Y或畢Ⅱ式吻合術的病人，臨床資料分析高度懷疑Petersen疝時，應立即行手術探查明確診斷，防止出現嚴重后果。