左腎上腺區占位誤診三例

宋蕊 高雙友 李雙利 溫英武 李連印 王偉 孫新光

腎上腺占位是泌尿外科常見疾病，隨著影像檢查技術、設備的不斷更新、應用，腎上腺區占位的檢出率不斷增高，手術率也在不斷增加[1]。左腎上腺區因其空間較小，毗鄰復雜，左腎上腺占位常常易出現誤診及定位、定性的錯誤。本文回顧分析2012～2020年我科診治的1例胰腺假性囊腫(PPC)和2例副脾誤診為腎上腺占位的臨床資料，現報道如下。

臨床資料

1．一般資料：1例胰腺假性囊腫，男性，51歲，高血壓病史1個月，因高血壓行腎上腺超聲發現左腎上腺區占位。2例副脾病人，1例女性，62歲，高血壓病史10年，因高血壓于外院行腎上腺CT平掃檢查時發現左腎上腺占位，1例男性，36歲，無高血壓病史，常規查體行胸部CT檢查時發現左腎上腺占位。

2．實驗室檢查： 3例病人入院后均完善血常規、電解質、肝腎功能、尿常規、凝血四項、乙肝六項、輸血前三項及高血壓系列化驗檢查，高血壓系列結果見表1。

表1 3例病人高血壓系列檢驗項目

3．影像學檢查：病例1行腎上腺CT平掃(圖1)、核磁平掃結果(圖2)提示：左側腎上腺區占位，與左側膈肌腳分界不清，大小約8.8 cm×8.3 cm,建議進一步強化檢查明確。病例2腎上腺CT平掃于外院檢查，影像資料無法獲得，腎上腺核磁平掃、強化檢查結果(圖3)提示：左側腎上腺外肢可見類圓形異常信號灶，邊界清，直徑約2.8 cm，增強掃描可見均勻強化。病例3腎上腺CT平掃(圖4)、核磁平掃結果(圖5)提示：左側腎上腺區結節影，與胃壁分界不清，大小約2.3 cm,建議進一步強化檢查明確。

A、B：左腎上方可見占位(箭頭)；C：可見腎上腺被占位擠壓變形呈條形狀(箭頭)

A、C：誤診為腎上腺占位的胰腺假性囊腫(箭頭);B：上方箭頭為胰腺假性囊腫，下方箭頭為正常腎上腺組織

A、B：可見副脾與正常脾臟同步強化(箭頭)

A、B：副脾位于脾門處，位置高于腎上腺位置(箭頭)；C：正常的腎上腺組織(箭頭)

A、C：核磁平掃所見副脾(箭頭)；B：核磁平掃正常的腎上腺組織(箭頭)

4．治療方法及結果： 病例1行經腹開放左腎上腺腫瘤切除術，術中探查腎上腺區未見腫瘤，腫物與腎上腺黏連，呈囊性，術中請胃腸外科會診考慮腫物為胰腺假性囊腫，術中行囊腫空腸吻合引流術，術后病人恢復良好。病例2、3行后腹腔鏡左腎上腺腫瘤切除術，術中完全游離腎上腺均未見腫瘤，術中請胃腸外科會診，仔細閱片及根據術中情況考慮腫瘤位于腹膜內，遂術中打開腎上極腹膜，腹腔內可見一暗紅色腫塊，考慮副脾，終止手術。術中圖像見圖6(病例3術中圖像，病例1、2術中未留取圖像資料)。

A、B：位于脾門處的副脾(箭頭)

討論

腎上腺位于腹膜后腎旁間隙Gerota筋膜內，由腎周脂肪包繞，其解剖毗鄰較多。左腎上腺呈半月形或橢圓形，位置高于右腎上腺，周圍毗鄰更為復雜。其前方為胰體，后方為脾臟，左側與脾臟及胰尾相近，右側緊鄰腹主動脈及脊柱，右上方靠近胃底及空腸，下方為左腎[2]。由此，當占位靠近腎上腺位置，病人同時合并有相應的臨床表現時，更容易誤診為腎上腺占位病變。

胰腺假性囊腫臨床較為常見，多見于急性胰腺炎及胰腺損傷后，較為有效的治療方法為囊腫引流術[3]。病例1術前CT、核磁均提示腎上腺區腫物，因腫物較大當時行經腹開放手術。回顧性分析及仔細閱片考慮誤診原因：(1)病人合并高血壓病史,造成臨床醫師先入為主；(2)病史詢問不仔細，胰腺假性囊腫病人既往多有胰腺炎病史,本例病人電話隨訪追問病史曾患過急性胰腺炎行保守治療；(3)胰尾部與左腎上腺接近且腫物位于胰尾部，誤認為腎上腺腫物；(4)腫物體積較大造成左腎上腺被擠壓變形,腎上腺CT、核磁平掃顯示不清，未引起足夠注意；(5)術前檢查不完善,未行強化檢查明確；(6)術前閱片不仔細,通過回顧分析再次閱片可見腎上腺被擠壓成條形狀。

副脾是一種先天異位的脾臟組織，發生率15%～30%,可發生于腹部的任何部位[4-5]。副脾最常見的位置是脾門，其次是靠近胰尾，且數量、大小不等，一般直徑在1.0～4.0 cm左右，但直徑多小于2.5 cm。當副脾接近腎上腺位置時，容易誤診為腎上腺疾病，尤其是病人既往有高血壓病史、高血壓系列化驗異常、低血鉀時，臨床往往會診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤或腺瘤，鑒于左側腎上腺毗鄰復雜及多數非腎上腺占位存在類似腎上腺疾病的臨床表現，腎上腺腺瘤與副脾體積接近，所以靠近腎上腺區的副脾誤診率較高，鑒別診斷的難度較大，本組2例副脾體積均小于3.0 cm3，體積接近副脾體積，且其中1例合并有高血壓病史，由此造成誤診。副脾多位于脾臟邊緣，密度均勻并且與脾臟密度極為相近。張昊等[6]研究發現，腎上腺腺瘤的平掃CT值一般小于10 Hu,而副脾的CT值介于40～50 Hu,增強掃描可見腫塊與脾臟表現同步，即動脈期呈不均勻強化，靜脈期呈均勻強化，延遲期強化減退，本組2例副脾CT值平均為47.35 Hu,根據平掃CT值及強化檢查有助于副脾的診斷。但本組2例副脾病人術前均未行CT強化檢查也是造成誤診的原因之一。

總之，左腎上腺區占位性病變的診斷仍具有一定挑戰性。針對一些無特異性表現且影像學檢查異常的腎上腺區占位的病人，應多考慮非腎上腺來源的疾病。術前應仔細詢問病史及分析臨床資料，完善檢查，仔細分析影像檢查，綜合進行診斷，提高腎上腺疾病的診斷正確率，從而減少不必要的手術及給病人帶來不必要的痛苦。