舒肝和胃湯治療肝胃不和型胃脘痛療效研究

喻 敏，王慧敏

(陜西中醫藥大學附屬醫院呼吸科，陜西 咸陽 712000)

胃脘痛又稱胃痛，是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的疾病，相當于現代醫學的急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等，多伴有惡心嘔吐、胃脘嘈雜、噯氣吞酸、胸悶脅脹、大便不調等癥。該疾病病程長短不一，病情多變，纏綿難愈。西醫對此無特異性方法治療，采用止痛、促進胃蠕動、緩解胃痙攣等治療[1]。而本病為中醫治療優勢病種。胃脘痛在中醫學認為是外邪犯胃、飲食不節、情志內傷，勞倦等致使胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛；也有因脾胃虛弱，脈絡失養，不榮則痛，故本病病位在胃，和肝脾緊密相關。因肝主疏泄，肝氣失調則氣機不暢，升降無度，出入無節，故組織器官功能失調發生多種病變。因肝能調節情志，調和氣血，緩解長期胃脘痛帶來焦慮情緒，另外一方面能調暢氣機，疏肝利膽，有效調節膽汁排泄和胃酸分泌，促進脾胃消化吸收，同時肝調達氣機能調節氣機升降和血液分配，調節脾胃氣血運行。而脾胃均居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，脾主運化，喜燥惡濕，以升為健；胃主受納，腐熟水谷，喜潤惡燥，以降為順。脾胃升降相因，陰陽燥濕相濟，水谷納運相得[2]。從五行角度分析，肝胃是相克關系，肝以血為體，以氣為用，以暢為順，肝太過或不及時則脾胃升降失司，表現為腹痛腹脹、納呆、嘈雜、吞酸、惡心嘔吐、脅脹胸痞等癥。肝疏泄失常，肝脾不調，肝胃不和則運化水濕功能失常，痰濕內生、濕熱內蘊則痰瘀互結，中焦氣滯日盛則瘀血內結，胃痛加劇，遷延不愈[3]。故在治療上宜舒肝和胃、調和肝胃。本次研究分析了陜西中醫藥大學周永學教授總結的舒肝和胃湯對肝胃不和型胃脘痛的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年2月至2019年2月陜西中醫藥大學附屬醫院收治的胃脘痛患者110例作為觀察對象，雙盲隨機分成兩組，其中對照組54例，男30例，女24例；年齡23～67歲，平均(53.44±2.47)歲；病程2～34周，平均(6.14±0.78)周；HP陽性16例；SF-36量表57～79分，平均(68.23±5.12)分。研究組56例，其中男31例，女25例；年齡24～69歲，平均(53.47±2.46)歲；病程3～35周，平均(6.16±0.79)周；HP陽性18例；SF-36量表59～81分，平均(68.41±5.15)分。兩組患者在性別、年齡、病程、HP陽性數、SF-36量表上比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準[4-5]：參考 《西醫內科學》中關于慢性胃炎和中醫中關于肝胃不和型胃脘痛的診斷標準，主癥為胃脘部脹痛，噯氣吞酸，呃逆，次癥為情志抑郁，善太息，脈弦，胃脘嘈雜，納呆，舌薄白。病例納入標準：年齡≥18歲；符合診斷標準；受試前4周未使用相關藥物；知情同意；用藥依從性好。排除標準：消化道腫瘤；嚴重肝腎、心、造血系統、內分泌系統等原發疾病者；精神病患者；消化道手術史；中途退出者；酗酒或有其他不宜藥物試驗者；消化道出血；妊娠或哺乳期婦女，或治療藥物過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予西醫治療，采用奧美拉唑腸溶膠囊(國藥準字H20065588)20 mg口服，每日1次保護胃黏膜；硫酸鋁(國藥準字H32024513)1 g，每日4次口服；若幽門螺桿菌陽性則標準三聯療法。疼痛難忍則予消旋山莨菪堿片(國藥準字H19983091)5～10 mg口服，每日2次。

1.2.2 研究組：在以上基礎上加用舒肝和胃湯治療，藥物組成有柴胡、白芍、川芎各15 g，枳實、香附、陳皮、厚樸、姜半夏各10 g，海螵蛸30 g，浙貝母、白及、金鈴子、延胡索各12 g，甘草6 g。以上藥物水煎煮，取汁200 ml，每日早餐前口服。兩組均連續治療4周。另外隨癥加減，腹脹加萊菔子10 g；泛酸或吐清涎加烏賊骨、煅牡蠣各10 g；納差加神曲、麥芽各10 g；惡心、噯氣加佩蘭、竹茹、代赭石、旋覆花各10 g；大便不通加大黃5 g；失眠多夢加合歡皮、蓮子、夜交藤各10 g；積食加山楂、麥芽各10 g。

1.3 觀察指標 ①免疫功能[6]：抽取空腹靜脈血，使用免疫比濁法檢測兩組治療前、治療后免疫功能變化。試劑和儀器均由武漢博士德有限公司提供，檢測指標包括免疫球蛋白A(IgA)、IgM、IgG、CD4+、CD8+。②炎癥因子[7]：抽取空腹靜脈血，采用ELISA法檢測兩組治療前、治療后血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、PGⅡ、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉化生長因子β(TGF-β1)水平，試劑和儀器均由武漢博士德有限公司提供。③療效[8]：觀察兩組完成治療后療效情況，采用尼莫地平法評價，具體為(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。其中臨床痊愈：療程結束時，患者胃脘部脹痛，噯氣吞酸等癥狀消失，證候積分下降≥95%；顯效：療程結束時，患者胃脘部脹痛，噯氣吞酸等癥狀明顯改善，證候積分下降≥70%；有效：療程結束時，患者胃脘部脹痛，噯氣吞酸等癥狀有所好轉，證候積分下降≥30%；無效：療程結束時，患者胃脘部脹痛，噯氣吞酸等癥狀未見明顯好轉，證候積分下降低于30%。④證候積分[8]：分析兩組治療前、治療后的證候積分。證候包括脘腹脹痛、脅肋脹痛、噯氣呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈雜，每項分值0～6分，隨著分數增加，癥狀越重。⑤胃腸功能[9]：抽取空腹靜脈血，放射免疫測定法檢測兩組治療前、治療后血漿胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、生長抑素(SS)、血管活性腸肽(VIP)水平。試劑和儀器均由解放軍總免疫研究所提供，包括低速冷凍離心機、放射免疫計數儀等。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差表示，用t檢驗，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后免疫功能比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后IgA、IgM、IgG、CD4+均顯著升高(P<0.05)，CD8+顯著下降(P<0.05)，且研究組IgA、IgM、IgG、CD4+、CD8+水平均顯著優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后免疫功能比較

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表2。與治療前比較，兩組治療后PGⅠ均顯著升高(P<0.05)，PGⅡ、IL-6、TNF-α、TGF-β1均顯著下降(P<0.05)。且研究組PGⅠ、PGⅡ、IL-6、TNF-α、TGF-β1水平均顯著優于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.3 兩組療效比較 見表3。研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后證候積分比較 見表4。兩組治療后脘腹脹痛、脅肋脹痛、噯氣呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈雜積分較治療前顯著下降(P<0.05)，且研究組脘腹脹痛、脅肋脹痛、噯氣呃逆、情志抑郁、善太息、胃脘嘈雜積分均顯著優于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后證候積分比較(分)

2.5 兩組患者治療前后胃腸功能比較 見表5。與治療前相比，兩組治療后GAS、MTL、SS較治療前均顯著升高(P<0.05)，VIP均顯著下降(P<0.05)，且研究組GAS、MTL、SS、VIP均顯著優于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后胃腸功能比較(pg/ml)

3 討 論

肝屬木，主疏泄，性喜調達，可調節脾胃氣機升降，肝氣郁結，木不疏土，氣機阻滯則胃失和降。肝疏泄太過橫逆犯胃，亦使胃氣阻滯，不通則痛，則出現胃脘脹痛、連及脅部，胸悶喜嘆息，情志不遂等，吞酸噯氣等。雖然肝胃是主要責任臟器，但和脾臟也有關[10]。脾主運化，胃主受納腐熟水谷，脾主升，胃主降，脾胃升降相因，為氣機升降之樞紐。胃濕太過則濕阻困脾，胃氣不降則脾氣不升。故在治療上宜以調暢肝氣為首，用藥宜疏肝理氣，但疏肝藥物多辛散香燥，破氣耗氣，傷肝血和胃津。酌加酸甘化陰之品能柔肝止痛。故加入健脾燥濕和胃之品[11]。

在本方藥物組成由柴胡疏肝散、金鈴子散、烏貝散化裁加減而來，柴胡疏肝散是疏肝理氣代表方劑，具有疏肝解郁、行氣止痛。烏貝散能制酸止痛、收斂止血，對肝胃不和的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈雜療效顯著。金鈴子散主治肝郁化火等諸痛證，具有疏肝泄熱、活血止痛。全方有疏肝和胃、理氣止痛功效。在方藥組成上，以柴胡、白芍、川芎為君藥，其中柴胡味苦，性寒，歸肝膽經，具有透表泄熱、疏肝解郁、升舉陽氣功效；白芍歸肝脾經，具有養血柔肝、緩急止痛、斂陰止汗功效[12]；川芎活血化瘀、行氣開郁、祛風止痛，故君藥能斂散合用，氣血同調，且柴胡升清，促使脾氣健運。以枳實、香附、陳皮、厚樸、姜半夏、金鈴子、延胡索為臣藥。枳實行氣散結、調節脾氣，降肝氣，和柴胡合用能肝脾并調，升降互用，調暢氣機。香附為氣中血藥，能疏肝解郁，通肝經氣血；厚樸、姜半夏燥濕行氣消積，降逆止嘔[13]。陳皮理氣和胃、燥濕健脾；金鈴子、延胡索能疏肝邪熱、活血止痛。以海螵蛸、浙貝母、白及、甘草為佐使藥。其中海螵蛸能制酸止血，浙貝母清熱化痰、開郁散結。白及性微寒，歸肝胃經，能消腫生肌、斂瘡止血。甘草調和諸藥。白芍和甘草合用酸甘化陰，柔肝緩急止痛，助肝用，防止柴胡劫肝陰。柴胡和枳實配伍能肝脾并調，升降互用，調暢氣機[14]。從現代藥理學上看，疏肝和胃湯具有以下藥理學作用[15-16]：①根治幽門螺桿菌，方中白芍、枳實、厚樸、延胡索等對HP有抑制或殺滅作用，能促使炎癥恢復，防止病情復發。②抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，因胃酸過多會引起消化道潰瘍，而抑制胃酸分泌能保護胃黏膜。半夏、海螵蛸、浙貝母等能很好抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，保護胃黏膜，促進潰瘍愈合。③促進胃腸蠕動，胃脘痛存在胃脹、納差等不適癥狀，而香附、陳皮等藥物能促進胃腸蠕動，能消除消化道積氣，通暢胃腸道。④抑制炎癥反應，調節機體免疫功能，柴胡、川芎等藥物有促進免疫功能作用，抑制非特異性炎癥。

GAS能促進胃酸分泌和刺激胃竇部胃黏膜生長，其水平減低能夠導致胃黏膜細胞增殖異常以及胃酸水平增高，使機體消化功能減退，進而導致胃脘痛的發生。肝胃不和型胃脘痛因腎上腺能神經受到抑制，膽堿能神經亢進，引起情志異常，同時胃酸分泌過多反饋性抑制GAS分泌[17]。報道[18]稱，肝胃不和型胃脘痛患者可由于神經遞質水平異常，導致MLT水平減低，進而引起胃腸動力障礙。SS能抑制內分泌激素和神經分泌因子釋放，抑制胰腺分泌，能抑制GAS促胃酸過度分泌。VIP是重要抑制性神經肽，對胃腸道作用為松弛胃腸道平滑肌和食管LES平滑肌，擴張胃腸道血管，促進腸黏膜屏障形成和修復[19]。結果顯示，治療后VIP顯著下降，余GAS、MTL、SS均顯著升高，這說明疏肝和胃湯能抑制胃酸分泌，能調節促進胃腸蠕動，故改善脹痛、善太息等臨床癥狀。

TNF-α能促進T淋巴細胞增殖分化，增強免疫功能；IL-6能促進B細胞增殖分化，誘導免疫增殖分化，能發揮免疫調節作用；TGF-β能抑制T細胞和巨噬細胞增殖[20]。免疫球蛋白是體液免疫重要蛋白。機體受到損傷后會釋放大量細胞因子，影響B細胞增殖分化，從而影響免疫功能。PGⅠ由胃底和主細胞和頸黏液細胞分泌，PGⅡ由賁門腺、幽門腺等分泌合成，兩者能反映胃黏膜病變嚴重程度[22]。結果顯示，經治療后TNF-α、IL-6、TGF-β、PGⅡ、CD8+完成治療后均顯著下降，PGⅠ和免疫球蛋白、CD細胞均顯著升高，這說明疏肝和胃湯能抑制炎癥反應，能調節機體免疫功能，從而促進癥狀改善，增加療效。