桃紅四物湯合五苓散加減治療對前交叉韌帶重建術后早期膝關節腫脹、疼痛及關節功能康復的影響

蔣 旭，胡 勇，程松苗，高 志，林 瓚

(四川省骨科醫院膝關節運動損傷科，四川 成都 610041)

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligaments，ACL)是膝關節重要的穩定結構，ACL損傷表現為膝關節腫脹、疼痛及活動受限等癥狀，可損傷關節內結構[1-2]。臨床常采用ACL重建術治療，但術后康復訓練易導致滑膜水腫和增生肥厚，且伴有關節腔積液，從而出現膝關節腫脹及疼痛等，致使膝關節活動受限[3]。隨著中醫學的發展，其在ACL重建術后康復訓練中具有良好的療效。中醫認為，膝關節ACL重建術后出現的關節活動受限、腫脹、疼痛等均歸屬于中醫“筋強、筋攣、筋痹”范疇，創傷或術后肌肉和骨骼損傷，損傷破壞，血液從經絡，從血液中未能及時排出，在體內積累，形成血瘀阻塞經脈，血行不通，不通則痛，不通則不榮，氣、血、津液不能滋潤肌肉和關節，故表現為膝關節疼痛、僵硬[4-5]。因此治療應以活血化瘀、消腫、通經止痛等為主，而桃紅四物湯合五苓散為本科常用方劑，具有活血化瘀、消腫止痛之功等功效[6]。為進一步探討其臨床療效，本研究將桃紅四物湯合五苓散加減治療用于ACL重建術后治療中。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年12月收治的98例ACL重建術后患者。病例納入標準：①符合《實用骨科學》中相關診斷[7]，并經ACL重建術治療；②年齡：20～45歲；③知情同意。排除標準：①臟器功能不全者；②合并凝血功能異常及自身免疫系統疾病者；③對所研究藥物過敏者；④精神異常者；⑤合并其他韌帶損傷者及膝關節外傷史或畸形者。獲得醫學倫理委員會批準。按隨機數字表法分為兩組。觀察組：男28例，女21例，年齡20～45歲，平均(30.24±6.80)歲；病程(7.26±2.14)d；體重指數(23.20±2.54)kg/m2；損傷部位：左側30例，右側19例；損傷原因：運動損傷25例，交通事故14例，生活意外傷10例。對照組：男32例，女17例，年齡20～44歲，平均(29.86±6.77)歲；病程(7.50±2.22)d；體重指數(23.37±2.57)kg/m2；損傷部位：左側29例，右側20例；損傷原因：運動損傷23例，交通事故15例，生活意外傷11例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，可比較。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規康復治療。術后即刻：患肢踝泵練習腘繩肌、股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高訓練；術后1～2周：使用佩帶支架在地面上行走，拐杖處于直線位置；膝關節屈曲訓練，范圍0°～90°。術后3～4周：使用固定自行車開始本體感覺訓練，并進行直腿抬高、腘繩肌抗阻收縮、提踵訓練；膝關節屈曲>90°。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上給予桃紅四物湯合五苓散加減治療：當歸、熟地、白芍各15 g，桃仁、川芎、豬苓、澤瀉、茯苓各12 g，紅花10 g，白術、桂枝各9 g，并隨癥加減，腎虛者可加補骨脂、杜仲等；濕熱者可加薏苡仁、黃柏、澤瀉等；脾虛者可加黃芪或加重白術用量等。每日1劑，每劑制成200 ml袋裝袋，早晚飯后各溫服1袋。兩組均持續治療1個月。

1.3 觀察指標 均在治療前和治療后1個月檢測。①療效標準[8]：參照《中醫病證診斷療效標準》評定：顯效：癥狀消失，關節功能正常；有效：癥狀緩解，關節功能改善；無效：癥狀無改善。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。②腫脹程度：無伸縮性皮尺測腫脹和健側的位置周徑，計算兩次測量結果差值。肌肉萎縮程度：于骸上10 cm處測量大腿周徑，與健側對比；膝關節活動度：用量角器測量膝關節主動屈伸活動最大角度。③采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估疼痛程度[9]:0分=無痛；≤3分=輕微；4～6分=影響睡眠；7～10分=難以忍受；采用Lysholm評分評估膝關節功能[10]，得分越高膝關節功能越好。④血清學指標：采用全自動生化儀檢測血清白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。⑤免疫功能檢測：采集兩組患者血樣，通過流式細胞儀(德國Partec Pas)檢測CD3+、CD4+、CD8+細胞所占百分比值。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后腫脹程度、肌肉萎縮程度及膝關節活動度比較 見表2。治療前兩組腫脹程度、肌肉萎縮程度及膝關節活動度比較無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組腫脹程度、肌肉萎縮程度均降低，膝關節活動度升高(P<0.05)，且觀察組腫脹程度、肌肉萎縮程度低于對照組，膝關節活動度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后VAS、Lysholm評分比較 見表3。治療前兩組VAS、Lysholm評分比較無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組VAS評分降低，Lysholm評分升高(P<0.05)，觀察組VAS評分低于對照組，Lysholm評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后腫脹程度、肌肉萎縮程度及膝關節活動度比較

表3 兩組治療前后VAS、Lysholm評分比較(分)

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 見表4。治療前兩組血清炎性因子水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組血清炎性因子水平均降低，且觀察組血清炎性因子水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較(ng/L)

2.5 兩組治療前后免疫功能指標比較 見表5。治療前，兩組免疫功能指標比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均上升，CD8+下降，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后免疫功能指標比較

3 討 論

隨著科技發展和人民生活水平提高，ACL損傷呈上升趨勢。ACL重建術是目前治療其主要方法，而術后早期康復訓練已得到多數學者認可，然而過早的康復鍛煉滲出較多，易造成滑膜水腫、增生肥厚，且伴有滑膜炎和膝關節積液，從而導致重膝關節腫脹和疼痛；而滑膜炎可直接作用于關節軟骨和蛋白酶，使關節退變，影響膝關節功能的恢復，因此如何防止早期康復訓練并發癥成為目前亟待解決的問題。中醫學認為，損傷與氣血關系密切。手術會損傷經絡，擾亂氣血的運動；而血液的循環取決于氣的推動，氣滯則血運，氣滯則血瘀[11-12]。

桃紅四物湯來源于《醫宗金鑒》，藥物組成為川芎、當歸、白芍、熟地黃、桃仁、紅花，即由四物湯加桃仁、紅花組成，桃仁、紅花加強了活血化瘀之功效；方中桃仁、紅花、川芎活血化瘀、通經止痛；熟地黃補血養陰，當歸補血養肝、活血止痛，白芍斂陰養肝、平肝止痛，諸藥合用共奏活血化瘀、消腫止痛之功[13]。同時有報道顯示，桃紅四物湯具有抑制膠原、降解滑膜炎滲出和關節軟骨細胞變性的作用[14]。五苓散出自東漢張仲景的《傷寒論》，藥物組成為豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝，具有溫陽化氣，利水滲濕之功效。方中茯苓利水滲濕、健脾寧心，豬苓清熱利水滲濕，共為君藥，澤瀉清熱滲利水濕、脾能化濕；白術燥濕利水，共為臣藥；桂枝發表解肌、溫經通脈、助陽化氣、平沖降氣，為佐藥，諸藥配伍，共奏利水滲濕，溫陽化氣，兼以解表之效[15-17]。現代藥理學研究表明，當歸可降血脂及抗動脈硬化和氧化及清除自由基，并增強免疫系統功能，抗炎鎮痛和損傷、保肝，利膽，促進消化；熟地黃具有活化、止血效果作用；白芍有解痙、鎮痛、抗炎、增強細胞免疫和體液免疫；桃仁具有抗凝血、抗炎鎮痛和抗過敏等作用；川芎改善微循環、抑菌、提高免疫機能、保肝等作用；澤瀉調節血脂、降血壓等藥理作用；茯苓具有利尿、抗菌作用，能提高機體的免疫能力；紅花具有免疫活性和抗炎作用，并有解痙、鎮靜、抗菌等藥理作用；桂枝具有一定的抗菌、抗病毒、解熱鎮痛及抗驚厥和凝血作用[18]。本研究結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組(91.84%與75.51%)，腫脹程度、肌肉萎縮程度低于對照組，膝關節活動度高于對照組，與錢雪豐等[19]報道一致，說明桃紅四物湯合五苓散加減治療在ACL重建術后中療效更佳，可改善膝關節腫脹和肌肉萎縮程度及膝關節活動度，桃紅四物湯合五苓散具有較強的活血化瘀作用，能夠增加血液供應，從而改善腫脹和肌肉萎縮程度，促進關節功能恢復。同時研究發現，觀察組VAS評分低于對照組，Lysholm評分高于對照組，提示桃紅四物湯合五苓散加減可緩解患者疼痛程度，提高關節功能，這與桃紅四物湯合五苓散活血化瘀、消腫止痛作用有關，有利于患者進行康復訓練，進一步改善關節功能。由于手術具有一定創傷性，可導致機體炎癥因子水平上升，血清IL-6、IL-8及TNF-α水平為臨床常見因子，其中IL-6可介導炎癥因子；IL-8可損傷組織細胞；TNF-α可發揮免疫調節作用[20]。本研究發現，觀察組血清IL-6、IL-8及TNF-α水平低于對照組，提示桃紅四物湯合五苓散加減可降低細胞炎癥因子水平，考慮與當歸、白芍、桃仁、川芎、茯苓、紅花及桂枝的抑菌、抗炎等作用有關。且研究還發現，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，提示桃紅四物湯合五苓散加減可提高免疫功能，促進患者關節功能恢復。

綜上，桃紅四物湯合五苓散加減治療可改善ACL重建術后早期膝關節腫脹、疼痛程度，降低炎癥因子水平，提高免疫功能和關節功能。