參附湯對高齡患者股骨骨折術后心功能變化的影響

柴亞鵬，楊孝麗

(安康市中醫醫院，陜西 安康 725000)

老年人群為骨折的高發人群，多由直接外力作用引起。由于該類人群多合并高血壓、冠心病等心血管疾病，使得圍手術期心功能、凝血功能受到較大影響，且易引起應激，釋放多種炎性因子，高齡患者尤甚[1]。參附湯為中醫益氣溫陽的經典方，雖只含人參與附子兩味中藥，但藥理作用作用，在改善凝血、抗炎、心肌保護方面均有積極作用，已在休克和心力衰竭等急危重癥患者中得到廣泛應用[2]。但參附湯在高齡股骨骨折患者中的應用研究仍較為缺乏。本文以104例高齡患者股骨粗隆間骨折作為研究對象，觀察參附湯對高齡股骨骨折術后心功能變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，獲醫院倫理委員會批準。病例收集時間為2016年1月至2018年6月，共入選股骨粗隆間骨折患者104例。按隨機數字表法分為觀察組與對照組，各52例。觀察組男31例，女21例；年齡81～92歲，平均(85.25±3.25)歲；Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型22例、Ⅲ型13例、Ⅳ型7例；基礎疾病：心腦血管疾病23例、糖尿病11例、高血壓7例。對照組男28例，女24例；年齡81～93歲，平均(85.88±3.45)歲；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型21例、Ⅲ型14例、Ⅳ型6例；基礎疾病：心腦血管疾病21例、糖尿病12例、高血壓8例。兩組性別(χ2=0.353)、年齡(t=0.958)、Evans分型(χ2=0.071)、心腦血管疾病(χ2=0.158)、糖尿病(χ2=0.056)、高血壓(χ2=0.078)的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

病例納入標準：①新鮮股骨粗隆間骨折患者，符合Jensen-Evans分型診斷標準；②無合并血管神經損傷；③入院后48 h內進行PFNA Ⅱ手術；④年齡>80歲；⑤骨密度檢查結果T值≤-2.5；⑥患者對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①伴同側或對側下肢其他部位骨折者；②病理性骨折、復雜粉碎性股骨骨折者；③代謝性骨病者；④伴免疫、血液系統疾病者；⑤合并精神疾患者；⑥伴嚴重臟器功能障礙、無法耐受手術者；⑦入組前2個月內有急性心肌梗死、不穩定性心絞痛發作史者；⑧入組前4個月行冠狀動脈旁路搭橋術及經皮冠狀動脈腔內成形術者。

1.2 治療方法 兩組均行PFNA Ⅱ手術：入院后行患肢皮牽引，固定患肢，低分子肝素鈉抗凝。術前進行系統檢查，測定心肺功能，常規檢測肺功能和心臟彩超射血分數(EF)。常規腰硬聯合麻醉，仰臥于骨科手術牽引床上，患肢中立位或內收位，根據骨折復位情況牽引，C臂X線機下復位滿意后固定牽引床和骨折牽引位置。于大轉子頂點上做3～5 cm 縱行切口，將闊筋膜平行切開，沿肌纖維方向鈍性分離臀中肌。在大轉子頂點偏外側將髓腔內導針插入股骨髓腔，確認導針位置良好后，用空心鉆擴大粗隆部入點，由股骨遠端髓腔將PFNA釘插入，C臂X線機打入導針，確定導針前傾角和長度。將螺旋刀片打入股骨頸，遠端鎖定。術后常規低分子肝素鈉抗血栓，患者術后第2 天即可拄拐下床部分負重活動。

1.2.1 對照組：于術后第2 天開始腹壁皮下注射低分子肝素鈣，100 IU/次，2次/d。連續1周。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上于術后第2天開始口服參附湯：人參12 g、炮附子9 g。1劑/d，加水600 ml煎煮至藥汁濃縮為300 ml，早晚2次溫服。連服1周。

1.3 觀察指標

1.3.1 凝血指標：分別于兩組術后第1天、治療1周檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)，采用磁珠法血凝分析儀測定。

1.3.2 炎性因子與心功能指標：分別于兩組術后第1 天、治療1周采集5 ml空腹外周靜脈血，3000 r/min速度下離心10 min，采用ELISA法測定血清白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，檢測試劑購自深圳晶美生物工程有限公司；采用免疫熒光法測定血漿腦鈉肽(BNP)，電化學發光法測定心肌鈣蛋白I(cTnI)，酶速率法測定肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料采用[例(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后不同時期凝血指標比較 見表1。兩組術后第1天的APTT與PT比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療1周后，兩組的APTT與PT均較術后第1天升高，觀察組高于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組術后不同時期凝血指標比較(s)

2.2 兩組術后不同時期炎性因子水平比較 見表2。兩組術后第1 天的血清IL-6、IL-10與TNF-α水平的差異無統計學意義(P>0.05)。治療1周后，兩組的血清IL-6、IL-10與TNF-α水平均較術后第1 天降低，觀察組低于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術后不同時期炎性因子水平比較(pg/ml)

2.3 兩組術后不同時期心功能指標比較 見表3。兩組術后第1 天的血清BNP、cTnI與CK-MB水平的差異無統計學意義(P>0.05)。治療1周后，兩組的血清BNP、cTnI與CK-MB水平水平均較術后第1 天降低，觀察組低于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術后不同時期心功能指標比較

3 討 論

高齡股骨粗隆間骨折患者通常伴抵抗力低下、營養不佳、骨質疏松癥等問題，不利于手術[3]。PFNAⅡ符合亞洲人生理特點，且是一種設計科學、創傷小、骨性解剖符合性強等諸多優點[4-5]，且髓內固定較為堅固，可負擔多數患者的體重，適用于高齡股骨粗隆間骨折患者[6-7]，故本研究兩組患者均采取PFNAⅡ術進行治療。

下肢深靜脈血栓為下肢骨折患者術后常見并發癥，主要因術中麻醉、靜脈壁損傷等因素造成血液高凝所致，尤其高齡患者機體衰退，血液流動緩慢，術后凝血指標異常的風險更大[8-9]。

本研究兩組患者術后均予1周的低分子肝素鈣進行治療，觀察組在此基礎上聯合參附湯，結果顯示，兩組術后第1天的APTT與PT均偏低，經治療1周后升高，觀察組治療1周的APTT與PT升高幅度更大，提示參附湯的應用可有效改善凝血指標，與胡俊等[10]、蔣國平等[11]的報道一致。參附湯的抗凝作用主要與附子的主要成分中烏頭堿的抗血小板聚集作用有關[12]。也有研究認為[13]，組織因子是血液高凝的重要啟動因子，由血管內皮組織分泌，而參附注射液可抑制組織因子釋放、改善微循環，進而調節促凝、抗凝平衡，使凝血功能獲得改善。

手術創傷與術中麻醉等多種因素的影響以及機體抵抗力差使得高齡患者骨折術后圍手術期出現明顯的應激反應[14]，本研究中，兩組患者術后第1天的血清IL-6、IL-10與TNF-α水平均處于偏高水平，與謝學文等[15]的報道一致。IL-6、IL-10與TNF-α均為介導機體炎癥與免疫機制的細胞因子介導，本研究中觀察組治療1周后的IL-6、IL-10與TNF-α下降幅度較對照組更明顯，提示參附湯的應用在抑制患者圍手術期應激與炎癥反應方面也發揮較大作用。徐冰等[16]的報道顯示，參附注射液可抑制多種炎性因子及血管間黏附分子-l等的表達，具有抗休克、抗炎作用作用，可改善組織灌注和代謝，減輕機體炎癥反應，與本研究結論相符。藥理學研究證實[17]，附子具有良好抗炎作用，可通過抑制核轉錄因子NF-κB活化的途徑抑制TNF-α及IL-6等的釋放，是觀察組服用參附湯1周后炎性因子水平降低幅度更大的主要原因。

高齡患者多合并心血管類基礎疾病，在麻醉、手術創傷的影響下，術后心功能受到較大不利影響。本研究中兩組術后第1 天的血清BNP、cTnI與CK-MB水平均較高，與相關報道相符。研究稱[18]，附子中所含的烏頭堿具有增強心肌收縮、提高心肌細胞波動幅度與頻率的作用，并抗心肌缺血缺氧；人參中主要成分人參皂甙可擴張冠脈，增加血流量，具有良好的心肌保護作用。動物實驗證實[19]，參附湯具有一定的抗心肌缺血作用。鄭文達[20]研究也證實，參附湯加味治療慢性心力衰竭可有效改善患者心功能指標。

綜上所述，參附湯在高齡股骨骨折患者中的應用可有效抑制圍手術期炎性因子、改善患者凝血指標，并發揮心肌保護作用，效果顯著。