超聲下根管中藥失活劑聯合次氯酸鈉蕩洗治療兒童乳牙牙髓炎臨床研究

鄭建英，張 霞

(衡水市中醫醫院,河北 衡水053000)

乳牙牙髓炎是兒童常見口腔疾病，常出現牙齦腫痛、牙齒松動等癥狀，如若治療不及時則將影響患兒恒牙胚的發育，甚至對生活質量造成極大不利[1-2]。但隨著研究深入發現常規根管沖洗去菌效果及溶解玷污層能力差強人意，超聲等輔助沖洗系統逐漸被應用于根管治療中，并表現出較好的消毒能力和根管清除能力[3-4]。本團隊長期臨床實踐中發現超聲下根管中藥失活劑聯合次氯酸鈉蕩洗可有效改善乳牙牙髓炎臨床癥狀，但其作用機制尚不明了，為此我們進行臨床研究，旨在探討中藥失活劑聯合次氯酸鈉有效治療乳牙牙髓炎的可能機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將70例兒童乳牙牙髓炎患兒納入研究，數字隨機法分為對照組和觀察組，各35例。對照組患兒男20例，女15例，年齡3～9歲，平均(5.36±1.32)歲，病程1.5～5個月，平均(2.47±0.44)個月；觀察組患兒男21例，女14例，年齡3～10歲，平均(5.43±1.42)歲；病程1～5個月，平均(2.32±0.48)個月。兩組患兒在年齡、性別、病程等一般情況方面差異無統計學意義(P>0.05)，可進行組間比較。本研究方案經醫院倫理委員會批準(批準號：2019010228)診斷標準符合《牙體牙髓病學》中關于兒童乳牙牙髓炎的診斷標準。

病例納入標準：符合診斷標準者；患兒及其家屬均對本次研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：患兒依從性較差；患兒及其家屬拒絕配合本次研究；患兒同時伴隨有其他嚴重的口腔疾??；同時參加2個或以上的臨床研究者；對中藥過敏者。脫落(剔除)標準：無法獲得完整隨訪者；中途退出本臨床研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患兒行開髓治療，完全揭開牙髓髓室后將根管口暴露，建立有效的通道，應用根管測量儀對患兒根管的長度進行明確，以手用大錐度銼Dentsply Protaper行根管預備。應用常規0.9%氯化鈉根管沖洗，1個根管所用0.9%氯化鈉的沖洗量為15 ml。清理根管之后應用紙捻吸干根管內的殘余液體，充分干燥后應用Vitapex糊劑行根管充填，觀察根管充填效果，應用磷酸鋅水門汀墊底后采用3 M納米樹脂行永久性填充。

1.2.2 觀察組：患兒予以中藥失活劑聯合次氯酸鈉聯合超聲蕩洗設備沖洗根管治療：去除牙腐質后充分將穿髓點暴露，擦拭干凈窩洞后將粟米大小的中藥失活劑(信石20 g，蟾酥15 g、樟腦、朱砂各2 g，麝香1 g，可卡因1.5 ml用丁香油與四環素眼膏按照1∶1的比例混合調成糊狀)放入，應用氧化鋅丁香油糊劑封閉窩洞。1周后復診，完全揭開髓室建立有效通道，對患兒應用超聲治療儀(法國賽特力公司生產，型號：賽特力P5)行氯酸鈉聯合超聲蕩洗設備沖洗根管治療，以0.5%次氯酸鈉溶液作為沖洗機，應用超聲治療設備反復蕩洗患兒根管，治療時超聲治療儀的功率設置為中等功率，治療時間為1 min每次。清理根管之后應用紙捻吸干根管內的殘余液體，充分干燥，應用Vitapex糊劑行根管充填，影響觀察明確根管充填效果，應用磷酸鋅水門汀擴墊底后采用3 M納米樹脂行永久性填充。術后1周至6個月復診，若有不適隨時就診。

1.3 觀察指標 ①疼痛程度:無痛(治療后牙齒可正常使用且無疼痛感)；輕度疼痛(經治療后牙齒仍然有輕微的疼痛但不影響使用)；中度疼痛(經治療后牙齒疼痛顯著且有明顯的使用)；重度疼痛(經治療后疼痛劇烈，無法使用)。②疼痛消失時間及復診次數:記錄患兒接受治療始牙齒疼痛消失的時間以及復診的次數。③外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平變化:雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10水平變化,治療前囑患兒22∶00后禁食，次日清晨空腹下抽取肘靜脈血10 ml，3000 r/min離心5 min，取上層清液，置于EP管中，采用ELISA法檢測。試劑均購自西塘生物技術有限公司。④分離外周血單個核細胞。⑤外周單個核細胞TLR4、CX3CL1水平。

2 結 果

2.1 兩組治療前后疼痛程度比較 見表1。治療后兩組患兒的疼痛程度均較治療前有所改善(P<0.05)，其中觀察組改善程度較對照組明顯(P<0.05)。

表1 兩組治療前后疼痛程度比較[例(%)]

2.2 兩組疼痛消失時間及復診次數比較 見表2。觀察組患者疼痛消失時間較對照組縮短(P<0.05)，復診次數較對照組減少(P<0.05)。

表2 兩組疼痛消失時間及復診次數比較

2.3 兩組治療前后外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平比較 見表3、4。兩組患兒治療前外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平相仿，經過治療TNF-α、CRP、TLR4、CX3CL1水平均較治療前下降，IL-2、IL-10水平較治療前上調，差異有統計學意義(P<0.05)，其中觀察組下降的幅度較對照組大(P<0.05)。

表3 兩組治療前后TNF-α、CRP、IL-2、IL-10水平比較

表4 兩組治療前后TLR4、CX3CL1表達比較

3 討 論

兒童乳牙牙髓炎是口腔科常見病，隨著經濟以及健康意識水平的逐漸提高，人們對乳牙牙髓炎的關注度逐年提升。乳牙在恒牙列形成中發揮重要作用，此外乳牙的健康與否還關乎患兒營養攝入，并影響其生長發育[5-6]。根管治療是目前乳牙牙髓炎的傳統治療方法，但由于根管治療操作繁瑣，患兒治療配合度差，且由于乳牙特殊解剖結構導致根管清理不徹底，加之消毒不全面，從而誘發根管內病灶殘留物再次感染現象[7-8]。超聲蕩洗根管技術是在超聲治療儀的高頻震蕩下對根管內的沖洗液產生空穴、聲流效應，從而更徹底清洗牙根[9-10]。次氯酸鈉是一種具有較強組織溶解力的抗菌藥液，有研究[11]顯示0.5%濃度的次氯酸鈉以其強的溶解能力和抗菌性，可促使細菌生物膜變性，去除玷污層，從而減少微滲漏的發生，在兒童乳牙牙髓炎根管玷污層清洗中有一定的優勢。中藥失活劑中含有蟾酥、白降丹、可卡因、95%乙醇。其中蟾酥性味甘、辛、溫，具有解毒、消腫、止痛的作用[11-12]，古文獻不乏記載其有效治療痛腫療瘡、瘰癘、咽喉腫痛、腹痛、牙痛等病癥。有研究顯示蟾毒配基類物質是蟾酥的主要藥理活性成分，可快速麻痹神經，使牙髓失去痛覺，有數據[13]顯示蟾毒配基類物質的局麻作用較普魯卡因強。但蟾毒配基類物質在發揮其麻醉作用前對牙髓組織具有一定的刺激效應，可短暫引起組織疼痛，由此在中藥失活劑中加入一定量的可卡因粉，提高了痛閾。白降丹是祛腐排膿之良品，氯化高汞是白降丹的主要藥理成分，當該成分與牙髓組織接觸時汞離子可促使蛋白質變性而沉淀，導致局部炎癥組織固化。本研究顯示超聲下根管中藥失活劑聯合次氯酸鈉蕩洗治療可明顯緩解患兒疼痛癥狀，縮短了疼痛消失時間，減少了復診次數，且患兒外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10指標改善均較單純0.9%氯化鈉根管沖洗明顯，這提示超聲下根管中藥失活劑聯合次氯酸鈉蕩洗確有理想療效，可明顯改善牙髓炎患兒的炎癥狀態。

牙髓炎是細菌和毒性物質侵入牙髓組織而誘發的一種炎癥反應，菌斑中革蘭氏陰性菌產生的內毒素可破壞牙髓，嚴重時內毒素可移出血管，擴增淋巴細胞，分泌可降解牙髓組織的活性酶，從而導致牙髓產生不可逆的損傷[14-16]。TLR4是Toll樣受體，細菌刺激下可出現高表達，脂多糖(LPS)與TLR4相結合后激活靶細胞大量分泌TNF-α，從而刺激牙髓炎進一步惡化[17-18]。此外，牙髓細胞堿性磷酸酶活性可被LPS抑制，牙髓細胞向牙本質細胞分化的過程被抑制甚至阻斷。LPS 介導的炎癥通路須通過TLR4進行調節，有研究顯示siRNA 沉默 TLR4可引起滅活細胞誘導TNF-α的能力大大削弱[19]，于此可見TLR4與牙髓炎之間密不可分。CX3CL1 是一種 CX3CL 趨化因子，對淋巴細胞有趨化效應。CX3CR1在脊髓小膠質細胞有高表達，是調節神經病理性疼痛的重要因子，外周損傷受損時脊髓疼痛感受區的神經元被應激性激活，切割神經元中的CX3CL1，由此導致信號擴散，誘導小膠質細胞中的CX3CR1表達增加，牙髓中分布大量的軀體感覺神經和自主纖維，一旦受到炎癥刺激時可產生明顯的疼痛[20]。本研究顯示治療后兩組患兒外周單個核細胞中TLR4、CX3CL1水平均較治療前下降，其中觀察組下降的幅度較對照組明顯。

總之，超聲下根管中藥失活劑聯合次氯酸鈉蕩洗對兒童乳牙牙髓炎有明顯療效，能降低外周血 TLR4、CX3CL1 的水平。