牙周炎與妊娠期糖尿病關聯的病例對照研究

白慶霞 周志斐 米陽 賀同強 劉芬

牙周炎是牙周支持組織細菌感染性疾病，缺乏有效治療將最終導致牙齒脫落[1]。牙周炎不僅影響口腔健康，還是多種全身系統性疾病的危險因素[2-3]，包括成人慢性糖尿病[4]，對于妊娠期糖尿病(gastational diabetes mellitus,GDM)患者，慢性牙周炎會增加不良分娩結果的發生概率[5]。GDM是指在妊娠過程中出現的葡萄糖耐受不良，發病率大約為7%[6]。GDM可能導致妊娠期婦女和新生兒出現多種不良并發癥[7]。研究認為炎性反應和感染可能在GDM病理進程中發揮重要作用[8]。在GDM患者中，常可觀察到C反應蛋白，腫瘤壞死因子-α 和白介素-6表達水平升高，提示感染或炎性反應同GDM發病密切相關[9]。

糖尿病是引發或加重牙周炎發生發展的高危因素[4,10]，兩種疾病間可能存在雙向作用關系，即牙周炎也可對糖尿病患者代謝水平產生進一步不良影響，造成全身炎性介質播散，導致機體胰島素抵抗加重[11]。

因此，學者推測GDM患者因更容易發生全身系統性炎性反應從而誘發機體胰島素抵抗，出現糖尿病[12]。然而現有相關研究結果尚缺乏一致性[12-13]。本研究擬評估牙周炎和GDM可能存在的關聯，并對影響GDM的相關危險因素進行分析。為臨床進一步預防和治療GDM提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

本病例對照研究樣本人群采用非配對方式，按照病例組和對照組樣本量1 ∶3開展。所有樣本來自西北婦女兒童醫院產科行產前檢查的妊娠期婦女，時間為2018 年6 月～2018 年12 月。估算前來醫院行產前檢查的妊娠期婦女GDM發病率約為6.43%，經計算病例組至少需納入103 例GDM孕婦方能滿足研究所需。本研究最終遵循隨機原則納入540 例孕婦，年齡為19～42 歲，平均年齡25.4 歲。 135 例被診斷為GDM，納入病例組；其余405 例孕婦納入對照組。本研究方案經西北婦女兒童醫院倫理審查委員會批準。所有入組樣本均被告知本研究目的和具體實施方案，并簽署書面同意書。

1.2 納入和排除標準

本研究制定的納入標準為[5]： (1)年齡滿18 周歲的妊娠期婦女； (2)單胎； (3)懷孕滿28 周； (4)口內至少存留20 顆牙齒； (5)無全身系統性疾病。排除標準為： (1)拒絕接受口腔檢查； (2)口腔檢查前3 個月有口服抗生素病史或牙周治療史； (3)孕前有糖尿病史； (4)血清學檢查提示HIV病毒感染陽性。

1.3 社會人口學特征分析

社會人口學要素包括年齡，婚姻狀況，受教育程度，煙草/酒精攝入情況等。相關數據以問卷調查形式獲得。對于吸煙情況，若吸煙總量超過100 支或在檢查期間有吸煙行為，則定義為吸煙。若吸煙總量小于100 支，則定義為不吸煙[14]。

1.4 產科臨床檢查

專科數據采集包括胎齡，孕期體重，身高，血糖水平和其他同GDM診斷相關信息[15]。所有納入樣本均在首次產檢時通過OGTT實驗對GDM進行初篩。若結果正常，則在孕24～28 周時復查。所有檢測均遵循空腹血糖檢測標準步驟。

1.5 牙周臨床檢查

牙周臨床檢查項目包括探診出血(bleeding on probing,BOP)，探診深度(pocket depth,PD)和臨床附著喪失(clinical attachment loss,CAL)。所有檢查均由固定醫生手動開展，口內所有存留牙齒均檢查頰側近中，中央，遠中及舌側中央4 個相同位點。

下列情況牙齒不進行牙周臨床檢查： (1)第三磨牙； (2)無法確定釉牙骨質界； (3)牙齦形態發生改變(除外牙周疾病的牙齦水腫)； (4)廣泛齲壞； (5)行修復治療[16]。

當≥ 4 顆牙齒出現≥ 1 個位點的PD ≥ 4 mm，且CAL ≥ 3 mm，且同時存在BOP陽性者[17]認定為牙周炎。

1.6 數據分析

對同GDM及牙周炎患病相關變量進行分析。利用Kolmogorov-Smirnov檢驗明確樣本數據是否符合正態分布。對相關變量進行組間比較。組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗和卡方檢驗。

在GDM病例組，利用Kruskal-Wallis和post hoc Dunn檢驗比較不同組間血糖水平差異，卡方檢驗初步判斷牙周炎和不同血糖水平間是否存在關聯。利用多元回歸分析檢驗牙周炎和GDM是否存在關聯，并對所有可能影響結果的變量進行判斷。同時對不同血糖水平進行多項式回歸分析。計算優勢比(Odds ratios, ORs)和95%可信區間。利用SPSS 20.0進行統計分析，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

納入樣本平均年齡為25.4 歲。GDM病例組樣本平均年齡為32.6 歲，同對照組25.1 歲相比具有顯著差異。樣本間受教育程度，婚煙狀況，是否為初產婦，吸煙和酒精攝入情況無顯著差異。表 1結果提示GDM患者慢性高血壓發生率升高，且BMI指數提示超重和肥胖人群比率也顯著高于對照組。受教育程度越高，牙周炎發生概率越低。同時，初產婦牙周炎發病率也顯著下降。

表 2顯示，GDM病例組和對照組牙周炎發病率分別為40.7%和43.7%。兩組間牙周炎發病率差異無統計學意義。組間口內平均探診出血位點數以及平均附著喪失≥3 mm位點數也不存在統計學差異。

表 3提示對照組血糖水平為96～105 mg/dL，106～125 mg/dL，及≥ 126 mg/dL人群牙周炎發病率分別為42.0%、 42.9%和33.3% (P=0.763)。 各組間在平均牙周探診出血位點，平均附著喪失≥3 mm位點數方面均無統計學差異。

多元Logistic回歸分析結果見表 4。能夠影響GDM的危險因素因素為： (1)孕婦年齡(OR=3.18，P<0.001)； (2)慢性高血壓(OR=2.53,P=0.008)； (3)BMI(OR=1.59,P<0.001)。牙周炎并不能增加GDM發病危險性(OR=0.89，95% CI=0.44-1.38)。

針對不同血糖水平人群的多項式回歸分析見表 5。在不同血糖水平人群中，年齡和BMI均為引起為血糖水平變異的危險因素。在血糖水平為96～105 mg/dL人群中，慢性高血壓也可引起血糖水平發生變化。

表 1 妊娠期糖尿病和牙周炎相關影響因素統計 [n(%)]

表 2 牙周炎發生率及樣本牙周狀況統計

3 討 論

GDM是一種特殊類型糖尿病，發病率較高。高齡，超重及既往糖尿病病史都是該疾病的危險因素[7-8]。GDM可能病因在于全身系統性炎性反應導致胰島素抵抗[8]。牙周炎是一種炎性感染性疾病，牙周組織局部可產生大量炎性介質和細菌產物并入血，由此學者提出牙周炎和GDM間存在可能關聯。

表 3 牙周炎發病率及不同血糖水平樣本的牙周指數

表 4 不同因素影響妊娠期糖尿病的多元回歸分析

這一關聯最主要的表現即為GDM患者的牙周炎發病率升高。然而，本研究結果提示，組間統計并不存在差異。本研究所報道的妊娠期婦女牙周炎發病率同前期學者類似[12-13]。雖然不同研究間對牙周炎的診斷標準并不完全一致，但所報道的發病率均提示在不同種族，人群中牙周炎發病率處于高位水平。另有學者則關注牙齦炎癥同GDM間的關聯[18]，證實同血糖水平正常的孕婦相比，GDM患者牙齦炎癥相關指標普遍上調。同時，菌斑指數也顯著高于對照人群。

現有關于兩種疾病關聯的數據在一定程度上缺乏可比性，主要原因在于這些數據來源人群存在較大偏倚，多數研究缺乏標準樣本量預估，同時在危險因素暴露問題上存在異質性。此外，對于GDM和牙周炎的診斷標準存在差異也影響著最終結果。

表 5 不同血糖水平的多項式回歸分析

在本研究中，作者除采用大多數研究者所認可的疾病診斷標準外，還納入能夠動態反應疾病病理進程的指標，如探診出血等[15,19]。在定義牙周炎時要求≥4顆牙齒至少存在≥1個位點存在探診深度≥4 mm且附著喪失≥3 mm[18]并存在探診出血[17]。這一診斷指標的嚴格控制增加了結果的可信度。

與GDM相關研究相反，已有大量研究[9,20]證實控制較差的II型糖尿病同牙周炎發病嚴重程度間存在正相關。糖尿病患者嗜中性粒細胞的功能通常出現損害，因此巨噬細胞和多核細胞活性增強，從而使得促炎因子釋放增加。然而，糖尿病影響牙周炎的具體機理同GDM影響牙周炎的機理并不一致。GDM高血糖維持時間往往較短，不足以引起類似在慢性牙周炎中出現的牙周支持組織附著喪失。GDM是造成產婦或新生兒死亡的重要危險因素。GDM患者高血壓，先兆子癇，剖腹產和產后出現II型糖尿病的比率顯著升高[6]。和本研究結果類似，Berner等[21]也發現妊娠期糖尿病患者高血壓發生率上升。因此，加深對GDM發病機制的認識至關重要。

本研究結果顯示牙周炎和GDM間并不存在關聯。但妊娠婦女牙周炎發生率較高，提示應對妊娠期婦女開展牙周健康教育，通過積極的預防措施促進牙周組織健康。牙周炎和GDM之間的關聯尚需更多深入研究。需進一步在不同人群中擴大樣本量，并通過縱向研究和多時間點比較以更深入的探索牙周炎和GDM之間的相互作用關系。