高血壓病人社會支持、自我效能與自我管理的關系研究

臧小英，王曉冰

心血管疾病死亡占我國城鄉居民總死亡原因的首位[1]。原發性高血壓則是全球心血管疾病重要的可預防危險因素[2]，預計到2025年全球成年高血壓病人人數將達到15億[3]。良好的自我管理是控制血壓的有效措施[4]。血壓受精神情緒的影響波動較大[5]，且在現代生物-心理-社會醫學模式下，社會心理因素對高血壓病人的影響不容忽視[6-7]。Thoits[8]認為，社會支持通常是指對病人有影響的人如其家庭成員、同事或朋友為病人提供的幫助，這些幫助可以是物質、信息和/或情感上的支持。有學者發現，社會支持有助于提高病人的自我管理水平[6]，但其進一步的路徑機制仍有待探索。自我效能感是指個體對自己所完成某項特定任務能力的預期[9]。Kobau等[10]指出，自我效能感較高的病人更有可能積極實踐健康行為。自我效能作為自我能力認知的心理因素，在病人疾病管理中扮演重要作用。Bandura的社會認知理論指出，環境、個人和行為因素間交互作用[11]，為本研究探討社會支持、自我效能和自我管理間的關系提出理論指導。因此，本研究以社會支持為環境因素，自我效能為個人因素，自我管理為行為因素，擬探討社會心理因素與高血壓病人自我管理行為間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2019年11月—2020年6月在天津市某三級甲等醫院心內科就診的原發性高血壓病人作為調查對象。納入標準：①符合中國高血壓防治指南2018對原發性高血壓病人的診斷標準[12]；②病人年齡≥18歲；③確診時間≥3個月；④病人意識清楚，能夠獨立完成問卷內容。排除標準：①伴有嚴重的心、肺、腦、肝等臟器疾病者；②正在接受其他干預性研究的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 為自行設計調查表，主要包括人口學資料及疾病相關資料，共計13個條目。

1.2.2 社會支持評定量表 采用肖水源[13]編制的社會支持評定量表評價病人的社會支持水平，內容涉及3個方面：對支持的利用度、主觀支持和客觀支持，共計10個條目?？偡?6分，得分越高，病人得到的社會支持越多。該量表重測信度為0.92,各條目一致性為0.89～0.94[13]。按照得分，將總分分為3個等級：0～33分為低等、34～66分為中等、67～100分為高等。

1.2.3 高血壓病人自我效能量表 采用楊碧萍等[14]編制的自我效能量表評價病人的自我效能水平，內容涉及4個方面：日常生活、服藥情況、健康行為和遵醫行為，共計11個條目。各條目使用Likert 5級評分(0～4分)，得分越高，自我效能水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.80[14]。

1.2.4 高血壓病人自我管理行為評估表 采用趙秋利等[15]制定的自我管理評估表對高血壓病人的自我管理行為進行評價，內容涉及6個方面：用藥管理、休息與工作管理、飲食管理、運動管理、情緒管理和病情監測，共計33個條目。各條目使用Likert 5級評分法(1～5分)，總分為33～165分，得分越高，自我管理水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.914[15]。以上量表各維度之間比較用其標準分，標準分計算公式為各維度實際得分/各維度總分×100%。

1.3 資料收集 調查者向研究對象表明身份，告知病人研究目的、調查所需時長并承諾保護其隱私。征得病人同意后，簽署知情同意書，并向病人發放調查問卷，調查時間大約15 min，由病人獨立完成。病人填寫完成后由調查者收回問卷，并對問卷內容填寫的完整性進行核查，如有遺漏則提醒病人補充完整。共發放270份調查問卷，其中有效問卷266份，有效回收率為98.5%。

2 結果

2.1 高血壓病人一般資料 病人的年齡集中在65歲；調查對象中50.0%為男性；大多數病人為無業/退休，占71.1%，；88.3%的病人使用醫療保險支付醫療費用；大多數病人居住在縣城，占76.3%；91.7%的病人為非獨居狀態；86.5%的病人已婚；一半以上(64.3%)的病人月均收入在2 000～5 000元；大約一半的病人(50.4%)高血壓病史在10年以上；大多數病人不吸煙、不飲酒，分別占78.9%、74.4%；一半以上(60.5%)的病人出現了1種并發癥；32.0%的病人因高血壓有過住院經歷。

2.2 高血壓病人社會支持、自我效能和自我管理現況 高血壓病人社會支持的總體得分為(39.3±8.2)分，其中各維度標準化得分如下：主觀支持得分最高(70.6±15.6)分，支持得分度得分次之(59.2±20.4)分，客觀支持得分最低(43.6±11.6)分。高血壓病人社會支持得分情況見表1。自我效能總體得分為(34.8±7.4)分，其中各維度標準化得分為：健康行為得分最高(90.0±21.2)分，其余依次為服藥情況(82.5±28.9)分，日常生活(80.0±19.7)分，遵醫行為(67.5±24.1)分。高血壓病人自我效能的得分情況見表2。自我管理行為總體得分為(118.0±18.2)分，其中用藥管理得分最高(83.0±25.6)分，病情監測得分最低(57.5±20.1)分，其余依次為情緒管理(75.1±16.2)分、休息與工作管理(73.2±13.6)分、運動管理(72.0±28.3)分、飲食管理(69.0±12.1)分。高血壓病人自我管理行為得分情況見表3。

表1 高血壓病人社會支持得分情況 單位：分

表2 高血壓病人自我效能得分情況 單位：分

表3 高血壓病人自我管理得分情況 單位：分

2.3 高血壓病人社會支持、自我效能和自我管理相關性分析 相關性分析顯示，高血壓病人社會支持得分與自我效能、自我管理行為得分呈正相關(r=0.276，r=0.230，P<0.01)，自我效能與自我管理行為呈正相關(r=0.699，P<0.01)。

表4 高血壓病人社會支持、自我效能和自我管理相關性分析(r值)

2.4 高血壓病人自我效能在社會支持與自我管理中的中介效應 根據單因素分析結果，不同性別、年齡、職業、體質指數(BMI)、付費方式、居住情況、居住地、婚姻、高血壓病史、月均收入、飲酒狀況、吸煙狀況、自測血壓頻率之間與高血壓病人自我管理行為有差異。因此，將以上變量作為中介效應分析的協變量?？刂茀f變量后，分別將日常生活、健康行為、服藥情況和遵醫行為作為中介變量進行分析，結果可得日常生活、服藥情況和遵醫行為在社會支持和自我管理行為間起到部分中介作用[a1×b195%CI(0.123～0.393)，a2×b295%CI(0.059～0.311)，a3×b395%CI(0.181～0.508)，且c′均顯著，P<0.05]。其中，日常生活作為中介變量，社會支持對自我管理起到的直接效應為0.542，通過日常生活所發揮的中介效應為0.247，中介效應占其總效應(c1=0.789)的31.3%，見圖1。服藥情況作為中介變量，社會支持對自我管理起到的直接效應為0.615，通過服藥情況所發揮的中介效應為0.174，中介效應占其總效應(c=0.789)的22.1%，見圖2。遵醫行為作為中介變量，社會支持對自我管理起到的直接效應為0.457，通過遵醫行為所發揮的中介效應為0.332，中介效應占其總效應(c=0.789)的42.1%，見圖3。

a1 為社會支持對日常生活的效應；b1 為日常生活對自我管理的效應；a1×b1 為社會支持對自我管理的中介效應；c1′ 為社會支持對自我管理的直接效應圖1 高血壓病人日常生活在社會支持和自我管理間的中介效應

a2 為社會支持對服藥情況的效應；b2 為服藥行為對自我管理的效應；a2×b2 為社會支持對自我管理的中介效應；c2′ 為社會支持對自我管理的直接效應；圖2 高血壓病人服藥行為在社會支持和自我管理間的中介效應

a3 為社會支持對遵醫行為的效應；b3 為自我效能對自我管理的效應；a3×b3 為社會支持對自我管理的中介效應；c3′ 為社會支持對自我管理的直接效應圖3 高血壓病人遵醫行為在社會支持和自我管理間的中介效應

3 討論

3.1 高血壓病人社會支持、自我效能與自我管理現狀 高血壓病人社會支持得分處于中等水平，與桑甜等[16]的研究結果基本一致，但本研究客觀支持維度得分最低，而桑甜等[18]的研究則是支持利用度得分最低，這可能是由于調查地區不同人群差異造成的。高血壓病人自我效能標準得分為(79.1±16.8)分，處于中等水平，高于寧曉東等[17]的研究，分析原因，其所調查的地點位于社區，而本研究是在醫院調查的，去醫院就診病人可能因疾病帶來不適，對健康引起重視。研究者發現很多老年人適應了長期以來的生活習慣，因而對改善生活方式持消極態度，而中年人大多以工作為主，對于好的生活方式體現出心有余而力不足的心態，提示醫務工作者應針對不同病人的狀況幫助其建立對疾病管理的自信心。本研究中高血壓病人自我管理總體得分為(118.0±18.2)分，這與Zhang等[18]的研究結果基本一致。其中病情監測維度得分最低，而Zhang等[19]的研究顯示運動管理維度得分最低，分析原因，她所調查的病人平均年齡為74歲，而本研究中病人年齡集中在65歲，提示醫務人員應注重提高年輕老人對病情的監測意識。總體來看，高血壓病人自我管理處于中等水平，仍有待提高。

3.2 高血壓病人社會支持、自我效能與自我管理的關系 Bandura[9]提出的社會認知理論指出，社會因素、個人因素和行為因素間具有動態交互作用。 社會因素可直接影響個人行為，充足的社會支持可以降低病人的壓力感知和抑郁癥狀，促進實施健康行為，提高病人自我管理水平[20]。自我效能在社會支持和自我管理行為間起部分中介作用，當病人身陷疾病困擾中時，家庭成員和朋友可以為病人提供及時的建議、情感的支持和切實的幫助[21]，以提高病人的自我效能感，使病人對疾病管理充滿信心，培養克服困難、解決問題的心態，幫助病人更好地管理疾病[22]。因此，醫務人員在提供疾病教育時，不僅要針對病人，還應將其支持者(例如朋友、家庭成員)包含在內，鼓勵支持者為病人提供積極的社會支持[23]。同時還應注重病人的心理疏導，提高病人的自我效能感，鼓勵病人克服困難，樹立健康觀念并付諸實施，以提高病人的自我管理能力。本研究顯示，自我效能的不同維度在社會支持和自我管理行為間發揮的中介效應占比不同，病人在日常生活(如病人的飲食、運動等情況)、服藥情況(如病人服用藥物的時間、劑量等情況)及遵醫行為(如病人測量血壓、主動復診等情況)上相比，遵醫行為所發揮的中介效應最為顯著，日常生活次之，即相對而言，良好的遵醫行為能在最大程度上將病人所獲得的社會支持轉化為自我管理的具體執行，病人積極的日常生活也能起到相當的推動作用。因此，在高血壓病人的日常護理或管理工作中，醫務人員應采取針對性的措施鼓勵病人，增強病人積極應對疾病的信心，不僅要指導病人正確用藥、堅持長期服用降壓藥，還要鼓勵病人在日常生活中培養健康的生活方式，應采取針對性措施提高病人遵守醫囑的觀念，使病人建立良好的健康觀念，從而更好地將社會支持的正能量轉化為健康行為。

4 小結

高血壓病人社會支持、自我效能和自我管理水平均有待提高，三者間存在正相關性。社會支持對自我管理有直接效應，自我效能的3個維度：日常生活、服藥情況和遵醫行為在社會支持和自我管理行為間起部分中介作用，其中遵醫行為的中介效應最為顯著，日常生活次之，服藥情況最弱。因此，醫療衛生人員應采取針對性的措施提高病人的遵醫行為及健康生活觀念，充分發揮社會支持對自我管理的促進作用，從而改善血壓控制情況。