呼吸科Padua-VTE風險評估模式的構建與應用初探

王紫馨，許小毛，胡艷慧，趙 源，董建蕊

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是住院病人常見的血管并發癥，也是最常見的可預防院內死亡原因[1-2]。Padua量表[3]被美國胸科醫師學會(ACCP) 推薦用于對內科住院病人進行VTE風險分層[4]，Padua量表受疾病、種族、樣本量等影響，其評估效果仍待驗證[5-7]。呼吸科病人疾病多復雜、危重，并多存在VTE 的危險因素包括高齡、活動能力下降、活動性癌癥等[8-18]，對高危病人早篩查、早預防可減少1/2～2/3VTE 事件的發生[19-21]。因此，需構建規范有效的VTE風險評估護理模式對呼吸科住院病人進行針對性防控，本文對我科Padua-VTE風險評估護理模式的構建和應用效果進行簡單論述。

1 構建Padua-VTE風險評估護理模式

1.1 構建目標 提高護理人員和醫生對呼吸科住院病人VTE的風險防控意識，減少VTE的院內發生率。

1.2 構建方法

1.2.1 組建評估團隊 建立醫護合作、護士主導的Padua-VTE評估團隊，團隊由呼吸科護士長1人、VTE評估護士1人、VTE隨訪護士1人、臨床護士2人、主任醫師1人和主治醫師1人組成，團隊成員均經過Padua風險評估和VTE防控相關知識的統一培訓。

1.2.2 評估對象 北京醫院呼吸科所有住院病人。

1.2.3 評估工具

1.2.3.1 Padua量表 對新入院病人進行VTE風險評估分層。

1.2.3.2 VTE觀察記錄表 運用專家咨詢法，根據2016 ACCP指南[22]，制定統一的呼吸科住院病人VTE風險評估及預防措施記錄表(后簡稱“記錄表”)，由護士填寫。記錄表包括住院防控和出院隨訪兩個部分，其中住院防控部分由負責VTE評估的護士記錄住院當天Padua評分、VTE預防措施(Padua≥4分)和住院期間VTE的發生情況，若病人Padua評分≥4分且住院期間未發生VTE，有負責VTE隨訪的護士需繼續完成出院3個月隨訪記錄。

1.2.4 評估方法 病人入院時，由VTE評估護士使用Padua量表評估，若其Padua評分≥4分，評估護士通知醫生，醫生根據病情綜合評估后確定預防措施(機械預防/藥物預防)，臨床護士遵醫囑執行措施并記錄該病人住院期間VTE的發生情況，Padua評分≥4分且住院期間未發生VTE的病人，VTE隨訪護士在其出院后3個月隨訪并記錄病人出院后VTE的發生情況，具體流程見圖1。

圖1 呼吸科住院病人Padua-VTE風險評估模式流程圖

2 Padua-VTE風險評估護理模式的應用效果

2.1 研究對象 回顧性分析2018年9月—2019年5月在北京醫院呼吸與危重癥醫學科住院的695例病人資料，包括性別、年齡、體質指數(BMI)、住院時間、主要診斷和VTE事件的發生率。入選標準：①年齡≥18歲；②住院時間≥72 h；③因為呼吸疾病需住院治療。排除標準：①因病情需要轉入外科行手術治療的病人；②因VTE入院者。本研究期間反復住院的病人若第1次住院時的條件滿足入排除標準，就將其第1次資料納入本研究。所有病人或親屬知曉研究方案并簽署知情同意書。

2.2 研究方法 根據入院時Padua評分結果將病人分為高危組(Padua≥4分)和低危組(Padua<4分)，比較兩組病人的相關指標，并評價Padua-VTE風險評估模式的預測效果。

2.3 評價指標

2.3.1 一般資料 入選病人基本信息，包括性別、年齡、BMI、住院時間、主要診斷。

2.3.2 VTE發生率 病人在住院期間及出院隨訪期3個月內VTE事件的發生率，包括肺栓塞和上下肢深靜脈血栓，參考2018年中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組《肺血栓栓塞癥的診治與預防指南》[27]中的診斷標準。

3 結果

3.1 一般資料 2018年9月—2019年5月北京醫院呼吸科住院病人共695例，根據納入排除標準，最終共納入103例，出院后3個月隨訪總體失訪率是3.9%。其中高危組(Padua≥4分)26例，男14例，年齡(74.69±11.04)歲，BMI(23.82±4.55)kg/m2，住院時間為(16.08±8.65)d，發生VTE共5例，全為住院期間發生。低危組(Padua<4分)77例，男43例，年齡(68.79±13.46)歲，BMI(24.86±3.84)kg/m2，住院時間為(12.40±6.43)d，住院期間及出院后3個月隨訪期內均無VTE發生。

數據分析結果示，兩組病人性別比例和BMI比較差異無統計學意義，年齡、住院時間和VTE發生率高危組均高于低危組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 呼吸科住院病人Padua風險評估分層比較

3.2 Padua風險評估模式對呼吸科住院病人發生VTE的預測價值 按照Padua不同的風險界值合成ROC曲線(見圖2)，當界值為3.5分的時候，敏感度是100%，特異度是78.6%，曲線下面積是0.959，對預測的VTE發生最準確，與Padua風險分層基本相符[3,18]。

圖2 呼吸科住院病人Padua風險評估模型風險分層受試者特征曲線

3.3 風險評估后的疾病分布 應用Padua 模型對選取的住院病人進行危險分層，其中高危病人(Padua≥4分)中肺癌9例(34.62%)，肺炎5例(19.23%)占比較高，其他疾病診斷占比均低于10%。

4 討論

呼吸科病人多病情危重、復雜，多合并發生VTE的危險因素，在對此次Padua-VTE評價體系的應用研究中，調查顯示呼吸科住院病人VTE發病率為4.85%，遠高于文獻報告的全球0.1%～0.9%[15,29-31]和亞洲人群發病率0.006%～0.02%[21,32-33]。同時，本研究結果顯示，在呼吸科住院病人的評估中，當Padua風險分層分界值設定為3.5分時，其敏感度為100%，與Padua風險分層基本相符，但界值低于Padua標準的風險分層4分，可能與Padua-VTE體系在呼吸科構建時間和收集樣本周期短，呼吸科住院病人疾病危重、復雜、合并發生VTE的風險因素較多有關，此兩點都一定程度上反映了呼吸科住院病人發生VTE的風險較高，進一步說明了在呼吸科構建VTE評價體系的必要性和緊迫性。

本次評估模式構建過程中，通過組建專業的醫護合作VTE防控團隊，由具備專業知識的護士在病人入院時即運用進行VTE初步評估，并把評估結果及時告知醫生后，嚴格執行醫生的防治措施，并對結果進行持續的追蹤記錄，節省了醫生問診評估的時間，并有效提高護士和醫生的VTE風險評估效率和防控意識，經過本次初步應用的結果顯示，呼吸科住院病人在住院期間及出院后3個月隨訪期內均無VTE發生，Padua-VTE風險評估模式對呼吸科住院病人VTE的風險防控效果已初步顯現。

本研究中高危組病人(Padua≥4分)的年齡、住院時間、VTE 事件均顯著高于低危組病人(Padua<4分),也反映了高齡、住院時間長是呼吸科病人發生VTE的危險因素，與Padua風險分層本身的危險因素一致，以上結果均反映了在呼吸科建立規范有效VTE風險評估護理模式的重要性。

Padua風險評估模型被ACCP推薦應用于對內科病人進行VTE風險分層[18]，但是否適用呼吸科的住院病人仍有待探索。本次研究中Padua-VTE評估體系的評價結果顯示，呼吸科住院病人VTE發生風險較高，高危組病人的VTE發病率高于低危組，高齡、住院時間長是呼吸科病人發生VTE的危險因素，這兩點也與呼吸科住院病人大多為患慢性疾病的老年病人的特點一致，提示Padua在一定程度上可預測呼吸科住院病人VTE的發生。因為本研究評估的重點是Padua風險評估護理模式在呼吸科住院病人VTE管理中的應用，故沒有對預防方面進一步探討。由于開展時間段，病例數量有限，希望今后納入更多樣本量，做出相關因素分析，以更有針對性的指導VTE臨床防控工作。

綜上所述，在呼吸科建立規范有效的VTE風險評估護理模式十分必要，本次構建的護士主導的Padua-VTE風險評估護理模式經過初步驗證已初有成效，希望隨著此風險評估模式的廣泛開展，納入更多樣本量，做出相關因素分析，更好地指導臨床VTE防控工作。