認知行為干預對腎病維持性血液透析病人應對方式、睡眠質量及負性情緒的影響

黃晶晶，徐文珠，陳婷婷

臨床上維持性血液透析(簡稱血液透析)是由于不同病因導致的終末期腎病病人的主要治療方案之一[1]，隨著腎功能降低及病情的進展，已經存在不同程度的生活質量降低，身心健康已造成嚴重創(chuàng)傷，常表現(xiàn)為睡眠障礙，甚至可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，并逐漸出現(xiàn)疾病及自身錯誤的認知，進而在處理問題時常常采用不成熟的應對方式，影響日常的社交能力[2]。目前認知行為干預是通過改變干預對象的思維和行為，以期通過改變其不良認知，達到消除不良情緒和行為治療方法，已被證實在焦慮癥、抑郁癥等疾病中有較好的應用價值[3-4]。為此本研究探討認知行為干預對腎病血液透析病人應對方式、睡眠質量及負性情緒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2019年3月—2020年1月94例腎病血液透析病人作為研究對象，男51例，女43例，年齡18～72(59.87±5.87)歲。納入標準：明確腎臟疾病引起的腎小球濾過率<15 mL/(min·1.73 m2)；血液透析3個月以上，每次3.5～4.0 h，每周2～4次。排除標準：嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤；既往診斷焦慮、抑郁等疾病；服用治療睡眠障礙的藥物；精神類疾病或認知功能障礙不能配合者。所有病人簽署知情同意書。

1.2 分組及觀察指標 采用隨機數字表法平均分為觀察組與對照組，對照組47例給予常規(guī)健康指導：包括飲食指導、用藥指導、安全護理、透析管道護理等，院外每月1次進行電話隨訪，并及時解決病人問題。觀察組47例在常規(guī)健康指導基礎上，納入本研究后24 h內給予認知行為干預。

1.2.1 成立干預小組 由2名腎內科中級以上醫(yī)師、2名心理咨詢師、6名5年以上年資且溝通能力強的護理人員(包括護士長1名)組成。

1.2.2 職責分配 腎內科醫(yī)師負責疾病的診斷及治療方案制定，并對干預措施提出臨床建議；心理咨詢師負責相關量表的評估，認知行為干預方案的制定及實施，同時負責護理人員的培訓，培訓內容首先為認知行為干預的原理和基礎，使護理人員掌握認知行為干預的目的、方法及評價手段，其次為熟悉認知行為干預的流程，如實施前告知病人及家屬本研究的目的和意義，取得病人及家屬的積極配合和支持, 以確保研究順利進行等；護理人員負責病人臨床護理工作，合理安排病人進行認知行為干預的時間，避免與其他治療產生沖突，同時進行相關數據的收集整理。

1.2.3 認知療法 ①首先認識自動思維：自動思維即生活事件與負性情緒之間的習慣性思維，如想到血液透析便對生活失去信心，產生焦慮、抑郁情緒；②列舉認知歪曲：采用蘇格拉底式提問了解病人的認知情況，采用正確歸因、問題解決等技術列舉出病人的認知歪曲或錯誤，如主觀臆想(當一次透析后相關指標改善未達到要求即認為以后透析效果亦不會理想)、一葉障目(出現(xiàn)皮膚瘙癢即認為血液透析無用)、亂貼標簽(將自己得病或病情進展歸罪于家人或醫(yī)院)等；③改變錯誤的信念：當病人了解自身認知措施后，與病人及家屬共同商議制定個性化解決方案，采用積極賦義、軟化癥狀等方法改變錯誤的信念，如錯誤信念-血液透析后病情就必須好轉，相應的現(xiàn)實信念可以是-血液透析不能治好我的疾病，但可以控制疾病進展，并延長我的生命；④檢驗假設：這同樣是一個認識并矯正認知歪曲的方法，如認知歪曲-病人對一次透析效果不理想或出現(xiàn)其他并發(fā)癥時就認為自己沒救了，矯正過程需要病人認識到目前病情已經較血液透析前有明顯好轉；⑤替代性經驗：將既往成功的案例介紹給病人，根據情況可邀請該類病人進行現(xiàn)場經驗交流。

1.2.4 行為療法 主要采用漸進性松弛反應訓練方法，即通過有意識地自我調整，逐步從軀體放松至整個身心放松，目的在于通過對抗心理應激引起交感神經興奮，以期消除緊張、焦慮。整個過程要求在安靜的環(huán)境中，相對被動、舒適的姿勢，病人需要有意識的感受機體從下到上的肌肉松弛、緊張程度，可通過默念“一”字達到精神內守，此外也可給予柔和的音樂，引導病人想象美好的事物。

1.2.5 認知療法 每周1次，每次20～30 min，行為療法每周3次，每次10～15 min，院外可以通過定期來院或微信視頻等工具進行，必要時要求家屬監(jiān)督配合。

1.3 觀察指標 于干預前、干預后12周采用疾病不確定感量表(MUIS)評價病人疾病不確定感，采用生活目的測驗問卷(PIL)評價生命意義感，采用應對方式問卷(CSQ)評估應對方式。于干預前、干預后4周、12周采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評估睡眠質量，采用抑郁自評量表(SDS)評價抑郁狀態(tài)，采用焦慮自評量表(SAS)評價焦慮狀態(tài)。①MUIS[5]：采用1～5級評分，33條項目中不明確性13條，復雜性7條，信息缺乏7條，不可預測性5條，得分越高表明疾病不確定感越高。②PIL[6]：采用1～7級評分，共20個題目，得分越低，對生命的意義及目的越缺乏。③CSQ[7]：包括62個項目，共6個分量表，分別為解決問題、自責、求助、幻想、退避、合理化，是為1分，否為0分(19、36、39、42題相反)，計分采用因子分=分量表單項條目之和/分量表條目數，評分越低表明應對方式越差。④PSQI[8]：包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個項目，每項0～3分，總分21分，得分越高表明睡眠障礙越嚴重，PSQI得分>7分為存在睡眠障礙。④SDS[9]：20個項目，1～4級評分，SDS>53分為存在抑郁狀態(tài)，評分越高表明抑郁狀態(tài)越重。⑤SAS[9]：20個項目，1～4級評分，SAS>50分為存在焦慮狀態(tài)，評分越高表明焦慮狀態(tài)越重。

2 結果

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組病人干預前后疾病不確定感及生命意義感比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后應對方式比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后睡眠質量比較 單位：分

表5 兩組病人干預前后負性情緒比較 單位：分

3 討論

臨床上血液透析可以通過清除機體代謝廢物，調節(jié)水電解質紊亂及酸堿平衡替代腎臟丟失的部分功能，以期延長該類病人生命。但該類病人腎功能已到尿毒癥期，對機體本身已經造成了不可逆的損傷，因此容易引起病人心理障礙，臨床治療除控制疾病進展外，提高其心理健康同樣至關重要。

疾病不確定感是一種對疾病缺乏正確認識并作出錯誤判斷的認知狀態(tài)，與疾病本身的嚴重程度相關[10]。生命意義感是一種對自身生命意義及目的的感受，不同個體有完全不同的感受，且感受程度受多種因素的影響[11]。本研究發(fā)現(xiàn)干預后12周兩組MUIS評分均低于入院時，PIL評分均高于干預前；干預后12周觀察組MUIS評分低于對照組，PIL評分高于對照組。提示認知行為干預后明顯降低了病人疾病不確定感，并提高了其生命意義感。黃柳等[12]研究發(fā)現(xiàn)認知行為干預病人干預第4周末、第12周末疾病不確定感得分低于對照組(P<0.001)。支持本研究結果。分析認為需要血液透析的病人提示其腎臟疾病已經處于終末期，不僅疾病本身的并發(fā)癥越來越明顯，且持續(xù)血液透析的并發(fā)癥也會隨之出現(xiàn)，容易使病人對自身疾病產生不確定感，生命意義感日益降低。認知行為干預讓病人認識到自己對疾病的認知歪曲，并通過制定相應的解決方案，不僅改變其錯誤認知，且讓病人客觀感受到疾病的控制[13]；即使院外依然通過微信等工具對病人疾病進行指導，降低了其因信息缺乏造成的不確定感，當病人感受到周圍人對自己的關心，生命意義感逐漸升高。

應對方式是人們在面對不同壓力時的處理方式，不同人面對相同壓力由于應對方式不同，對心理造成的影響亦不同[14]。CSQ用于評估個體的應對方式，其中解決問題、求助、合理化是積極的應對方式，自責、幻想、退避是消極的應對方式[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)干預后12周觀察組解決問題、求助、合理化得分較對照組改善更明顯。與李浩宇等[17]研究結果一致。提示腎病血液透析病人主要以缺乏積極應對方式為主，消極應對方式可能只是在積極應對方式得不到滿足時才增強，而認知行為干預可以明顯促進病人的積極應對方式。分析認為認知行為干預列舉了病人錯誤的認知及行為，采用積極賦義、軟化癥狀等方法引入積極的信念，以代替消極信念，幫助病人學會多角度看待問題，同時通過替代性經驗增強其自信心，促進其產生積極的心理暗示，更主動地求助及解決問題。

臨床上血液透析是終末期腎病病人終身替代治療方案，該類病人由于腎功能不全常合并代謝紊亂，體內毒素蓄積同樣可以引起病人身心健康，諸如骨礦物質代謝異常導致的皮膚瘙癢、疼痛及不寧腿綜合征等極易導致睡眠障礙[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)血液透析病人均有不同程度的睡眠障礙，干預后4周及12周觀察組睡眠改善明顯好于對照組。分析認為松弛反應訓練能較好地改善睡眠作用，其可以降低交感神經興奮，減慢心率、呼吸，降低耗氧量，與生物反饋治療失眠有相同的療效[20]。

血液透析是一種需要長期治療的方案，但透析本身存在多種并發(fā)癥，且長期治療需要一定的經濟支持，因此不僅導致病人軀體不適癥狀，且可能造成病人嚴重心理壓力[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)血液透析病人均有不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)(SAS平均分>50分，SDS平均分>53分)，提示血液透析病人容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。王勇[23]研究發(fā)現(xiàn)，血液透析雖然延長了病人生命，但多數病人的生活質量較差，因此80.0%的病人容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。目前認知行為療法的治療焦慮、抑郁等情緒障礙的主要方法之一。本研究認為通過識別自動思維、列舉歪曲認知，使病人認識的自身信念產生的不合理的認知及負性情緒產生的原因，并通過制定個性化方案，使其逐步糾正不合理信念，此外睡眠障礙與焦慮、抑郁情緒之間存在相互影響的關系，通過放松訓練可以有效改善睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒障礙。

綜上所述，本研究顯示，認知行為干預可以有效降低腎病血液透析病人疾病不確定感，提高生命意義感，促進積極的應對方式，同時更好地改善睡眠障礙，降低焦慮、抑郁等負性情緒。