改良型敘事護理模式對改善肝衰竭病人負面情緒及生活質量的臨床應用效果觀察

夏 靜，王 鑫

肝臟有著人體內部“加工廠”的稱號，具有解毒、分泌、合成、代謝及生物轉化和免疫防御等功能，是人體最重要的器官之一[1-3]。當肝臟因病毒、藥物、酒精等多種因素而受到嚴重損傷，導致肝細胞大量死亡后，引起上述功能發生嚴重障礙或代謝失常，出現以黃疸、肝腹水、凝血機制障礙及肝性腦病等為主要表現的臨床癥候群稱之為肝衰竭[4-7]。肝衰竭以食欲下降、極度乏力、惡心、嘔吐、腹脹等為常見臨床癥狀，多數病人常伴失眠、焦慮、抑郁等意識障礙，對病人生活質量產生嚴重影響[8-10]。由于發病機制復雜、進展迅速等特點，導致肝硬化治療難度高、總體預后差，因此在治療過程中給予有效護理，以改善病人情緒，促進癥狀緩解，提高生活質量，對病人具有重要意義[11-12]。隨著人們生活水平和生活質量提高，常規肝臟疾病護理已難以滿足現狀需求，而敘事心理治療又稱敘事療法，是一種新興的護理模式，該療法通過傾聽病人故事，運用恰當方法將病人內在問題外化后予以改寫，從而達到改善病人心理狀態、提高病人生活質量的目的。有研究顯示，該護理方法已廣泛應用于康復治療、心理輔導等領域，且具有較高的臨床效果[13-15]。本研究通過對102例肝衰竭病人行不同護理模式，分析改良型敘事療法在改善肝衰竭病人負面情緒及生活質量方面的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年12月在本院接受治療的102例肝衰竭病人，采用隨機雙盲法分為對照組(n=51)和研究組(n=51)。納入標準：①符合《肝衰竭診療指南》診斷標準；②年齡18～70歲；③對本次研究完全知情并同意。排除標準：①具有精神類疾病史病人，溝通障礙、意識不清病人；②合并心腦血管疾病、其他重要臟器器質性病變或惡性腫瘤病人；③妊娠期或哺乳期病人。其中對照組病人年齡22～68歲，研究組病人年齡22～69歲。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組行肝衰竭疾病常規護理：①健康宣教：講解病情，普及疾病知識，叮囑注意事項等；②心理護理：安撫病人情緒，調節病人心態，引導病人思路，樹立信心，提高依從性；③康復護理：指導并協助病人做基礎康復運動，提高身體免疫力；④飲食護理：根據病人身體條件和飲食習慣，針對性制訂營養套餐，保障病人營養均衡。

1.2.2 研究組 研究組在對照組基礎上采用改良型敘事模式進行護理。①建立敘事護理小組：由護士長選擇科內護理人員成立敘事護理小組，由心理咨詢專家進行敘事護理相關知識培訓，并進行場景演示和模擬學習。培訓內容包括敘事護理的理論知識，方案制定，臨床應用，溝通技巧等。學習時間為每次1 h，每周3次，為期2個月，培訓結束并通過考核后進入臨床護理崗位。②建立咨敘關系：護理人員每日早、中、晚固定與病人進行1次訪談，每次10 min左右，添加病人微信或記錄病人電話，便于與病人建立24 h溝通渠道。③問題外化：訪談時保持親切、熱情的態度，以溫和、耐心的語氣與病人進行深入溝通，盡量鼓勵病人進行自主敘事，敘事中斷時可通過拍肩、擁抱、點頭等肢體動作給予病人鼓勵與肯定，并進行適當提問以引導病人思路，提問內容可涉及身體感受、癥狀起始時間、對治療和預后存有哪些顧慮等，根據病人敘述提取有關內容，整理后幫助病人外化心理問題。在整個問題外化過程中需給予病人充分尊重與支持，獲得病人信任，同時尊重和保護病人隱私。④解構：引導病人回憶過往相似經歷，鼓勵病人敘述當時克服困難、解決問題的方法，結合病人受教育程度、年齡、性格等因素對其負面情緒進行深入剖析與記錄。⑤改寫以病人的敘事記錄為依據，通過主題認知干預方法分析病人積極和消極的影響因素，運用聯結、遷移等技巧將積極事件建立的支線進行強化，逐步改寫為當前的消極主線，改變其原有態度，幫助病人重新認識自我，構建積極向上的行動藍圖。⑥見證：肝衰竭病人的焦慮、恐慌等負面情緒除了來自于疾病本身以外，相當一部分來自于家庭與社會，因此病人家屬參與敘事護理對整個護理結局具有積極作用。在病人同意下邀請其家屬乃至病友共同圍繞敘事內容進行溝通和交流，通過傾聽或觀看以往的交流內容，共同見證病人的改變，并予以鼓勵，可有效提高病人的自信心。⑦渲染：建立病友微信群和病區文化墻，取得病人同意后，將其每一次的進步以視頻和照片的方式通過微信群或文化墻實現病友之間的分享，讓其他病人看到其進步成果，并組織或引導病友之間進行康復經驗交流，相互學習和鼓勵，以此渲染其他病人的情緒，拓展敘事護理的成果。

1.3 觀察指標 ①精神狀態：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估病人護理前后的抑郁、焦慮程度，分值越高表示抑郁、焦慮程度越嚴重。②生活質量：運用改良型SF-36健康量表對病人的生理功能(PF)、社會功能(SF)、精神健康(MH)進行評價，分值越高表示質量越好。③治療依從性：根據病人主訴與護理人員觀察，將病人依從性分為優(積極主動配合治療)、良(在提醒下主動配合治療)、中(在勸導下被動配合治療)、差(勸導后仍然無法配合治療)，優、良納入優良率。④運用自制滿意度評價表統計病人護理后的滿意度，評價結果包括非常滿意、滿意和不滿意，非常滿意和滿意納入總滿意。

2 結果

2.1 護理前后的精神狀態 兩組病人護理前HAMD和HAMA評分無統計學意義(P>0.05)；護理后研究組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人護理前后HAMD和HAMA評分比較 單位：分

2.2 護理前后的生活質量 兩組病人護理前各項生活質量評分均無統計學意義(P>0.05)；護理后研究組明顯優于對照組，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人護理前后生活質量評分比較 單位：分

2.3 護理后的治療依從性 護理后研究組治療依從性優良率為92.16%，明顯高于對照組的76.47%，二者比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人治療依從性優良率比較

2.4 護理滿意度 研究組病人的護理滿意度為90.20%(非常滿意35例，滿意11例)，對照組病人護理滿意度為74.51%(非常滿意22例，滿意16例)，組間比較差異具有統計學意義(χ2=6.038，P<0.05)。

3 討論

肝衰竭在我國有著較高的發病率。本研究中中年男性和受教育程度偏低病人在患病后產生抑郁和焦慮的情況較為嚴重，究其原因可能與中年男性在家庭與社會中承擔的責任較重、經濟壓力較大及病痛折磨有關。另外，受教育程度偏低的病人相對于高學歷病人對疾病知識的掌握較少，導致認知存在局限性，當病情出現波動或療效不理想時，容易出現失望、悲觀、抑郁等情緒障礙，這與梁首勤等[16]研究結果相似。

馬昱君[17]研究顯示，肝衰竭病人的精神狀態對疾病的恢復和生活質量的提高具有重要作用，因此肝衰竭病人在治療過程中除了接受有效的治療方案以外，給予優質的護理以調整病人心態就顯得尤為重要。隨著醫療和護理水平的提高，人文理念已逐漸在醫學領域得到發展，改良型敘事護理是一種新興的護理模式，以引導病人進行主動敘事為手段，通過傾聽、分析、解構和改寫來協助病人改善其對現實生活的理解，強化積極支線后替代目前的消極主線，從而達到改善病人精神狀態，提高其生活質量的目的。羅文催等[18]將敘事護理干預模式應用于創傷性截癱病人中，張建新等[19]將敘事護理應用于改善肺癌病人焦慮情緒中，均有效地改善了病人的精神狀態。

改良型敘事護理由接受過專業培訓的護理成員組成，通過與病人建立良好的護患關系，鼓勵病人講述焦慮或抑郁的原因，使問題外化同時引導并協助病人對過往經歷進行敘述，并分析當時克服困難的方法，應用聯結、遷移等技巧將積極事件建立的支線進行強化，逐步改寫為當前的消極主線，改變其原有態度，幫助病人重新認識自我，構建積極向上的行動藍圖，從而建立病人正確的疾病觀，樹立抗病信心。此外，通過家屬或病友介入敘事護理過程，相互支持與鼓勵，可有效提升護理效果,通過微信群或文化墻展示病人的進步過程，可渲染其余病人的情緒，拓展敘事護理的效果[20-22]。本研究結果顯示，研究組病人經過改良型敘事護理后，情緒狀態和生活質量明顯優于對照組(P<0.05)，護理滿意度與治療依從性均明顯高于對照組(P<0.05)，說明肝衰竭病人在治療過程中接受改良型敘事護理，對其情緒改善和提高生活質量具有重要作用。

綜上所述，肝衰竭病人在治療過程中接受改良型敘事護理，可有效降低病人的負面情緒，改善病人生活質量，對處于生命低落期的病人具有重新激發其自我認識和重構生活藍圖的積極作用。