6個月網格式線下院外心臟康復訓練對冠心病病人自主神經功能和血管應激反應的影響

黃舒麗，秦 晨，劉 哲，張袁圓

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種臨床常見心血管疾病，包括隱匿性冠心病、心肌梗死、心絞痛及缺血性心臟病等類型，以心前區疼痛為主要臨床表現，可導致病人出現惡心、嘔吐、發熱、發紺、血壓下降甚至是猝死[1]。冠心病存在很多發病因素，除與高血壓、高血脂、高血糖等有關外，肥胖、情緒激動、大量吸煙及不合理飲食也被報告與冠心病發生發展有關[2-3]。心臟自主神經主要由迷走神經和交感神經構成，具有穩定心臟節律和平衡心、肺、血管循環功能的作用。研究表明，冠心病病人多合并心臟自主神經功能異常，主要表現為自主神經活性的改變，進而促進皮質醇分泌，損傷血管內皮細胞，加速血管應激反應，增加了病人心肌梗死和猝死風險[4-6]。因此，應重視冠心病病人心臟自主神經功能的訓練，予以有效預防措施，這對降低血管應激反應也具有積極意義。院外心臟康復訓練屬于第二階段心臟康復訓練計劃，被證實可提高冠心病病人心臟功能，提高病人生活質量，已成為冠心病長期護理管理重要策略[7-8]。網格式線下心臟康復訓練是基于“網格式服務理念”發展而來的一種新型護理管理模式[9]，較傳統院外心臟康復訓練有一定優勢，但目前關于其在冠心病中的應用卻鮮見研究報告。因此，本研究通過探討網格式線下院外心臟康復訓練對冠心病病人自主神經功能和血管應激反應的影響，以期為臨床工作提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2018年1月—2019年12月收治的冠心病病人呼吸衰竭有創機械通氣病人140例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組70例。納入標準：①符合冠心病相關診斷標準[10]；②經NYHA分級在Ⅰ～Ⅲ級；③病人均簽署知情同意書并配合研究。排除標準：①合并嚴重器質性疾病者；②既往有心血管惡性疾病史或相關手術史者；③長期吸煙或飲酒者；④中途死亡者；⑤語言或認知障礙者。對照組男31例，女39例；年齡42～71(57.62±13.51)歲；體質指數(BMI)為18.5～28.6(22.46±6.28)kg/cm2；病程6個月至3年，平均(1.61±0.42)年；NYHA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級 45例，Ⅲ級12例。對照組男30例，女40例；年齡41～72(57.53±13.49)歲；BMI為18.4～28.5(22.39±6.17)kg/cm2；病程5個月至3年，平均病程(1.59±0.37)年；NYHA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級46例，Ⅲ級10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以傳統院外心臟康復訓練，依據康復運動計劃進行有氧訓練、阻抗訓練等。

1.2.2 觀察組 予以網格式線下院外心臟康復訓練，在對冠心病病人實施心臟康復訓練計劃之前，預先組建管理團隊：首先，從心內科挑選心臟康復護理經驗豐富護士，組建網格化護理隊伍，并定期組織成員進行網格護理模式的學習，共同制定相關護理策略及管理制度。其次，依據“網格服務”理念將冠心病管理細分為多個網格服務范圍，并視具體情況實時調整網格服務內容，搭建訓練計劃框架。最后，調查網格范圍內病人冠心病類型分布并區分標記，制訂個性化護理管理方案。管理方案依托社區或社區醫院為中心進行，具體如下。①社區健康宣教：將冠心病心臟康復訓練相關知識，如運動方式，運動強度及注意事項等，印在宣傳手冊或小卡片上，分發給社區內冠心病病人并做相關講解。注意適當調整相關資料的文字大小及間距，便于老年人快速閱讀。另外，可定期開展社區冠心病心臟康復訓練知識大講堂，為病人答疑解惑，指導正確訓練方法，并鼓勵康復訓練經驗豐富的病人互相分享、交流。②建立健康檔案院外心臟康復訓練需依據冠心病病人服藥狀況、身體素質及心理狀態等情況進行，因此需重視病人健康檔案的建立[11]。完整的健康檔案，應包括病人姓名、住址等一般信息和血壓、血脂、血糖等定期監測信息，以及心臟康復運動類型或進展等信息。基于以上信息，便于網格護理組員及時對當前干預措施做出調整。③心臟康復運動訓練：依據病人病情變化及身體耐受程度，制訂個性化心臟康復運動訓練計劃，運動內容以有氧訓練和阻抗訓練為主，具體如下[12]。有氧訓練：通過CPET試驗預評估病人心肺功能，以其結果60%為單次運動負荷量上限，運動目標為心率至少恢復至最大心率(HRmax)60%[13]。運動方式可遵循慢走到小跑再到騎行的逐漸過渡原則。阻抗訓練[14]：通過IRM試驗評估病人阻抗訓練耐受程度，視病人阻抗訓練最高負荷水平選擇合適的彈力帶進行拉伸訓練，初始運動量以不超過IRM結果30%為宜，視病人耐受程度和腹肌緊張度逐漸添加運動頻次，注意避免運動過度而增加心臟負擔。

1.2.3 運動周期[15]兩組均遵循相同運動原則，即單次運動時間為30～40 min，每周2次或3次，均進行康復運動6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 自主神經功能 通過心率變異性分析軟件HRV分析心電圖數據，使用傅里葉變化法將數據轉換成心率功率譜，測定極低頻功率(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、總功率(TP)及低高頻功率比(LF/HF)等頻域指標水平，以自然對數(In)表示。兩組以上指標均于訓練前后各測定1次。

1.3.2 血管應激反應 兩組均于訓練前后清晨抽取靜脈血5 mL送檢，使用酶聯免疫吸附試驗檢測血漿血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)，使用電化學發光免疫法檢測血漿皮質醇(Cor)水平。

2 結果

表1 兩組病人訓練前后頻域指標對比 單位：ms

表2 兩組病人訓練前后血管應激因子比較

3 討論

冠心病是一種高危性疾病，具有高發病率和高致死率特點，其發病因素尚不完全清楚，嚴重威脅著人們生命健康[16]。心臟的正常運轉，得益于心臟自主神經中迷走神經和交感神經的協調與拮抗，當發生冠狀動脈粥樣硬化時，兩者之間平衡狀態被打破，心臟自主神經功能發生紊亂，易誘發心肌梗死[17]。另外，冠心病導致的心肌供血不足，會進一步降低氧代謝能力，造成血液循環障礙和血液指標波動，增加了血管壓力，進而誘發血管應激反應[18]。因此，對冠心病病人的治療，除手術與藥物等手段外，心臟康復訓練尤為重要。院外心臟康復訓練是繼院內康復外的重要冠心病護理管理策略，符合現代醫學-社會-心理模式，在冠心病病人健康恢復中發揮著重要的作用。

VLF、LF、HF、TP、LF/HFD作為心臟自主神經頻域指標，可直接反映心率變異性情況，進而評估迷走神經與交感神經穩定性[19]。研究表明，HF水平隨迷走神經興奮而上升，隨交感神經活性增高而下降[20]。而LF/HFD水平越高，代表自主神經穩定性越差[21]。本研究結果顯示，訓練后兩組VLF、LF、TP、LF/HF水平均較訓練前降低，而HF水平較訓練前增高；訓練后兩組比較，觀察組各頻域指標水平均優于對照組，表明6個月網格式線下院外心臟康復訓練可通過調節冠心病病人心臟迷走神經功能，提高心率變異性，進而維持心臟自主神經功能穩定。分析原因認為，傳統院外心臟康復訓練多以電話隨訪等形式進行，未能與冠心病病人所在社區良好結合而進行訓練管理，缺乏實效性與個性化，而網格式院外心臟康復訓練，以社區為單位，以病人為中心，視病人實際情況循序漸進開展訓練，可以發揮出有氧運動及阻抗訓練的最大效應，進而提升心肌收縮能力，促進血液循環，更有助于改善冠心病病人心肺功能。Ang Ⅱ由血管緊張素原轉換而來，作用于Ang Ⅱ受體，可促進小動脈平滑肌收縮，增加外周血管阻力，進而升高血壓[22]。另外，Ang Ⅱ可促進心血管活性氧簇生成，誘發氧化應激反應[23]。Cor是一種壓力應激激素，具有抑制機體免疫反應的作用，被證實參與血管應激反應的發生發展[24]。本次研究發現，訓練后Ang Ⅱ、Cor水平均較訓練前降低，且觀察組AngⅡ、Cor水平均優于對照組，這與閆學安[25]研究結果相似，表明6個月網格式線下院外心臟康復訓練可通過調節AngⅡ、Cor水平，進而減輕冠心病病人心血管應激反應。網格式院外心臟康復訓練通過循序漸進開展訓練，能夠發揮出有氧運動及阻抗訓練的最大效應，進而提升心肌收縮能力，促進血液循環，從而調節AngⅡ、Cor表達。

綜上所述，6個月網格式線下心臟康復訓練有助于調節冠心病病人自主神經功能，減輕血管應激反應，療效顯著。