氣壓治療儀聯(lián)合床尾抬高預防腰椎內(nèi)固定術后下肢深靜脈血栓的效果及其對凝血指標、血流動力學的影響

宋瑩瑩，鄧 歡，陳園園

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷疾病，是由車禍、高處墜落、跌倒等外力作用下造成的胸腰椎連續(xù)性破壞，多發(fā)于上腰段和下胸段，常伴有受傷部位壓痛、腹痛、下肢感覺運動障礙等癥狀，嚴重者可發(fā)生下肢靜脈血栓、大小便功能障礙等并發(fā)癥[1-2]。胸腰椎骨折根據(jù)臨床癥狀分為壓縮性骨折，其是胸腰椎最為常見類型大約占48%，椎體前部終板塌陷，皮質(zhì)斷裂，導致椎體壓縮成楔形；爆炸性骨折是椎體壓縮性骨折的特殊類型，損傷可造成上下部終板粉碎性骨折，前中柱受到累及，并伴有骨髓片突入椎管和椎板骨折；安全帶骨折大多見于車禍，骨折線橫穿棘突、椎弓、椎體及椎板，后部張開，或棘間、棘上、黃韌帶斷裂，關節(jié)突分離，椎間盤后部破裂[3-4]。目前治療該疾病的常用術式為椎弓根螺釘內(nèi)固定術，其矯正脊柱后凸畸形具有較好療效，手術時需要對椎旁肌牽拉和剝離，術后易發(fā)生切口感染、肺部感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[5]。下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引發(fā)的靜脈回流障礙，在DVT形成后病人無法進行早期訓練，進而影響術后恢復[6]。本研究旨在觀察氣壓治療儀和床尾抬高聯(lián)合預防腰椎內(nèi)固定術后下肢深靜脈血栓的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年4月—2019年6月收治89例椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療的胸腰椎骨折病人作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組44例，男29例，女15例；年齡50～73(61.50±5.13)歲；受傷時間2～20(11.02±2.46)h；致傷原因：高處墜落傷3例，車禍17例，跌倒24例。觀察組45例，男28例，女17例；年齡51～74(62.50±5.15)歲；受傷時間1～19(10.01±2.44)h；致傷原因：高處墜落傷4例，車禍15例，跌倒26例。納入標準：所有病人均符合胸腰椎骨折診斷標準[7]，具備椎弓根螺釘內(nèi)固定術手術指證，術前凝血功能正常，所有病人及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：合并心腎肝功能障礙、高脂血癥，術前下肢肌力<3級，有腦梗死、靜脈栓塞病史者。兩組病人一般資料比較差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人術后均給予常規(guī)康復指導及護理。

1.2.1 飲食方面 指導病人進食低糖、低脂肪、高纖維素食物，每日飲水2 000～3 000 mL。

1.2.2 功能訓練 ①直腿抬高鍛煉，病人平躺，雙下肢伸直后慢慢抬高一側(cè)下肢，感受到牽拉酸痛感緩慢放下，再按照相同方法抬高另一側(cè)下肢，每次8～10 min。②雙手抱膝屈髖鍛煉，病人處于臥位，彎曲膝關節(jié)，雙手抱膝進行有規(guī)律的屈髖訓練，下肢交替進行鍛煉，每次10 min。③踝關節(jié)鍛煉，做踝關節(jié)背伸、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)運動，每個動作反復進行5～8次，動作到位后保持3 s停滯，每個動作之間間隔10 s放松，每次訓練10次。

1.2.3 預防便秘訓練 指導病人每晚進行順時針按摩腹部20～30 min，促進腸道蠕動。對照組增加床尾抬高，將床尾抬高15 cm，使病人呈現(xiàn)頭低腳高狀態(tài)。觀察組在此基礎上增加氣壓治療儀按摩雙下肢，對病人雙下肢進行氣壓治療，病人處于仰臥位，選擇大小適宜的氣囊套于雙下肢，導氣管按照順序插于氣囊接口處，將壓力設定為100～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每次20～30 min，每天1次。兩組病人均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標 ①凝血功能：干預前后分別抽取病人空腹靜脈血2 mL置于凝血抗凝管內(nèi)，離心分離血清，采用乳膠免疫比濁法檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)及血漿 D二聚體(D-Dimer)水平。②血流動力學：干預前后采用西門子公司生產(chǎn)的Acuson型號彩色多普勒超聲診斷儀檢測股靜脈血流峰速度(Vp)、平均速度(Va)和血流量(BF)；檢測時股總靜脈與探頭夾角維持在45°～60°，測量3次取平均值。③住院病人滿意度：干預后采用10分評分法，對病人問詢滿意度，其中分數(shù)≤4分為不滿意，5～7分為滿意，分數(shù)≥8分為非常滿意。滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。④DVT發(fā)生率：干預后采用普勒超聲診斷儀對雙下肢靜脈進行檢測，加壓超聲縱切血管和橫切血管不可壓迫，血栓形成表示為血流、聲音消失；記錄兩組病人發(fā)生DVT例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預前后凝血功能對比 干預前兩組病人凝血功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組D-Dimer、Fib水平低于對照組，PT、APTT水平高于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人凝血功能比較

2.2 兩組病人干預前后血流動力學對比 干預前兩組病人血流動力學比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組Vp、Va、BF高于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人血流動力學比較

2.3 兩組病人住院病人滿意度比較 觀察組住院滿意度95.56%高于對照組75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組住院病人滿意度比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人DVT發(fā)生率對比 干預后觀察組45例病人中發(fā)生DVT1例，其DVT發(fā)生率為2.22%；對照組44例病人中發(fā)生DVT 9例，其DVT發(fā)生率為20.45%；兩組病人DVT發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.415 0，P=0.006 5<0.05)。

3 討論

3.1 椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折 胸腰椎骨折是由一種或多種外力共同作用對脊柱造成損傷，大多是由傳導暴力所致，如高處墜落足或臀部著地、沖擊性外力傳至于胸腰段進而發(fā)生骨折；少數(shù)是由火器傷、汽車壓撞傷等直接外力所致。胸腰椎骨折后會出現(xiàn)腫脹、叩擊痛、壓痛等癥狀；如不及時給予治療，可發(fā)生脊柱后凸畸形、脊柱活動受限、神經(jīng)功能障礙，甚至死亡[8-10]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折具有良好療效，可減低對椎管內(nèi)組織的干擾，充分減壓，有效重建、維持、恢復脊柱穩(wěn)定度；在手術過程中橫突和關節(jié)突充分顯露，完成內(nèi)固定效果更佳，對關節(jié)囊影響較小，可降低術中損傷造成的痙攣、瘢痕增生，但其術后易造成病人血液處于高凝狀態(tài)，提高血栓形成的風險[11-12]。由于術后長期臥床制動，使病人下肢肌力和泵功能部分喪失，靜脈回流受阻，較多白細胞堆積在損傷血管內(nèi)膜上，激活凝血功能，使機體處于高凝狀態(tài)，進而形成DVT[13]。因此，對腰椎內(nèi)固定術后病人進行合理化的干預措施對預防DVT的形成具有重要意義。

3.2 腰椎內(nèi)固定術后康復訓練和床尾抬高對下肢深靜脈血栓恢復效果 腰椎內(nèi)固定術后病人因長時間的臥床休息，可壓迫股靜脈、下腔靜脈，造成下肢靜脈血液淤積；胸腰椎骨折常伴有下肢麻痹和脊髓神經(jīng)受損，造成下肢血管神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，進而導致DVT的形成[14]。術后通過常規(guī)的康復訓練，可促進下肢血液循環(huán)，使機體內(nèi)的炎癥物質(zhì)得到加速清除，進而達到降低疼痛癥狀和炎癥反應的目的。通過直腿抬高鍛煉，使病人腹部肌肉得到鍛煉，避免發(fā)生神經(jīng)根周圍組織粘連、硬脊膜和肌肉萎縮，使受損肌肉得到修復，增加肌肉強度和耐力，進而改善了血液循環(huán)；通過雙手抱膝屈髖和踝關節(jié)訓練，可使下肢肌群帶動腰腹肌力，保證鍛煉過程中生成的能量傳至于腰腹部，提高肌肉力量，防止腰腹部肌肉力量退化，進而使胸腰椎穩(wěn)定度得到鞏固[15]。在適宜的范圍內(nèi)下肢高于心臟水平受重力影響，可使血液回流速度增快，有助于消除肢體腫脹。目前床尾抬高已成為骨科護理的常用方式，將床尾抬高15 cm，抬高的下肢與軀體可在髖部形成一定角度，可避免血液回流在股靜脈出生成渦流，下肢靜脈血液在回流時可將勢能轉(zhuǎn)變?yōu)閯幽埽寡夯亓魉俣忍嵘M而有助于下肢靜脈血液回流和預防血栓形成[16]。對照組采用常規(guī)康復訓練和床尾抬高，有利于消除下肢腫脹，加快血液循環(huán)，提高腰腹部肌肉力量，但其對凝血功能改善效果不顯著。

3.3 氣壓治療儀胸腰椎骨折術后下肢深靜脈血栓病人對凝血功能、血流動力學影響 本研究顯示，觀察組D-Dimer、Fib、PT、APTT、Vp、Va、BF水平均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)氣壓治療儀聯(lián)合床尾抬高干預可有效改善凝血功能和血流動力學。D-Dimer主要反映的是凝血酶和纖溶酶活性，當其異常升高表示機體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)激活，并出現(xiàn)纖維蛋白頻繁降解，進而激活了外源性凝血系統(tǒng)，使病人機體處于高凝狀態(tài)；Fib是血漿中濃度最高的凝血因子，具有聚合作用，當Fib升高時表示血漿黏度增加，使血流動力學發(fā)生改變，引發(fā)內(nèi)皮細胞受到損害，提高血栓生成的風險[17]。氣壓治療儀是由遠心端向近心端充氣的過程，可加快下肢靜脈血流速度，消除肢體水腫現(xiàn)象，可促進下肢動脈灌注和瘀血靜脈排空，避免凝血因子聚集，使高凝狀態(tài)得到緩解，預防凝血因子黏附于血管內(nèi)膜并形成血栓[18]。氣壓治療儀通過波動氣流對雙下肢大面積進行按摩和擠壓，而在按摩的過程中生成的刺激力可深入于血管、淋巴管和深部肌肉中，進而恢復血液和淋巴回流，使股靜脈血流峰速度和血流量提升[19]。氣壓治療儀通過采用肢體的充氣氣囊進行環(huán)形按壓，可逐漸形成壓力梯度，在充氣、膨脹、放氣的進程中，可將瘀滯的淋巴液和靜脈血推至有效的血液循環(huán)中，起到漸進性、方向性和累積“擠出”作用，進而促進凝血功能的恢復，提高血流動力學，有效預防下肢血栓的形成[20]。本結(jié)果顯示，觀察組DVT發(fā)生率、住院滿意度優(yōu)于對照組，在床尾抬高的過程中需要注意病床的穩(wěn)定性，長時間的下肢抬高可出現(xiàn)下肢疲憊感、惡心、頭暈等不適反應，進而降低病人滿意度；氣壓治療儀通過對下肢按摩，可將靜脈血流速度提升至200%，強化了局部微循環(huán)血氧供應，加快組織的新陳代謝，促使血流加速和血管擴張，進而促進血液循環(huán)，提升血流動力學和凝血功能，在預防下肢深靜脈血栓形成具有明顯效果，進而降低了DVT發(fā)生率，提高了病人滿意度[21-22]。

綜上所述，氣壓治療儀聯(lián)合床尾抬高通過下肢與軀體在髖部形成角度和對下肢按摩擠壓對腰椎內(nèi)固定術后病人干預，可促進凝血功能恢復和血流動力學，有效預防DVT發(fā)生，提升病人住院滿意度。