治療性游戲干預聯合耳穴埋豆對多發性抽動癥患兒臨床癥狀及神經功能的影響

黃 翠

多發性抽動癥是一種主要由遺傳因素決定的、多發于兒童時期的慢性神經精神障礙性疾病，肢體肌肉、表情肌、頸肌反復出現不規則的運動性抽動與發聲性抽動為典型的臨床特征。同時，患兒還可能伴有情緒障礙與強迫多動等，這在一定程度上會對患兒的認知功能、社會適應能力、正常發育造成影響，威脅患兒身心健康，增加家庭負擔。4～12歲兒童為主要發病年齡段，7歲起病最多，研究曾報告患病率0.1%～1%，且男童發病較女童多見[1]。目前，多巴胺受體阻滯劑為臨床常用藥物，但該藥副作用較大、療程長，患兒及其家屬用藥依從性往往不佳，達不到理想的治療效果。近年來，有不少學者嘗試立足于中醫藥方法探索多發性抽動癥的癥候學、機制、辨證施治規律等，表明將中醫藥方法運用于多發性抽動癥也能取得良好效果[2-3]。本研究以我市某三級甲等醫院收治的116例多發性抽動癥患兒為研究對象，探究治療性游戲與耳穴埋豆中西醫聯合護理干預與傳統護理對患兒臨床癥狀與神經功能的影響的差異，旨在為今后臨床實踐與研究提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究符合倫理學要求，經倫理委員會審核批準實施。納入的對象為2019年1月—2020年1月于我市某三級甲等醫院接受診治、符合研究要求的116例多發性抽動癥的患兒。①診斷標準：西醫參照《兒科學》[4]中相關標準，于18歲前發病，多種運動性抽動或(和)不受意識控制的陣發性抽動；24 h內多次陣發性抽動，每日均出現，或病程>1年、間歇發作，期間每3個月內至少有1次抽動發作；無法用其他疾病解釋癥狀，如風濕性舞蹈癥。中醫參照汪受傳等[5]編著的《中醫兒科學》中抽動障礙辨證分型為心肝火旺證的診斷標準，除抽動癥狀，表現為煩躁易怒、執拗，入睡難、眠不實，喜喊叫，脈弦，目赤、口干口苦，舌紅，苔薄黃。②納入標準：符合中西醫診斷標準；臨床病歷資料齊全；期間未同時參與其他研究項目，之前未接受過相關系統干預的患兒；患兒與家屬知情研究，簽署同意書。③排除標準：合并其他神經精神疾病；其他原因導致的肌肉功能障礙，例如肌陣攣、風濕性舞蹈癥、使用興奮劑；依從性差，不能遵醫囑用藥的患兒。116例患兒中男79例，女37例，年齡4～12歲，病程8周至5年6個月，將其隨機分為對照組和觀察組各58例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間比較有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以該組患兒常規治療，采取氟哌啶醇；最開始的口服劑量為0.5 mg，睡前頓服，根據病情遵醫囑間隔4～7 d逐漸加量0.25～0.5 mg，直到劑量能夠控制癥狀為止，最大劑量≤4 mg/d；癥狀控制后經2～3周的鞏固治療，維持劑量以能有效控制癥狀為宜，之后每間隔7 d減0.5 mg，若減量后癥狀又出現則重新增加劑量；連續藥物治療3個月。

同時予以患兒常規護理，主要是觀察病情變化、健康宣教、藥物療效與不良反應觀察、督促患兒用藥，具體內容如下：①指導家長如何對患兒的抽動發作時間、頻率、強調、部位、形式、干擾程度等進行觀察與記錄；②讓患兒及家屬認識到按時服藥的重要性，家長做好監督工作，并告知藥物的常見不良反應的觀察與處理；③在治療階段囑其不可服用辛辣、刺激食物，不吃油炸、薯片等零食，以營養豐富、易消化的食物為主；④居住環境保持安靜、舒適，盡可能減少噪聲刺激；⑤對于處于上學階段的患兒，應適當減輕學習壓力，盡可能減少電子產品的應用。

1.2.2 觀察組 為該組患兒提供常規治療與護理的同時予以治療性游戲與耳穴埋豆干預，其中治療性游戲主要通過感知統合訓練、沙盤游戲開展，干預時間為3個月，具體內容如下。

1.2.2.1 組建專項小組 成立由1名主治醫師、2名主管護師、2名護師、2名研究生、1名心理咨詢師構成的專項干預小組，由兒科護士長擔任組長，負責組織、協調、監督工作；主治醫師負責專科診療工作；主管護師與護師承擔治療性游戲的具體實施工作；研究生主要承擔研究資料與數據的收集、整理、分析工作以及質性研究的培訓；心理咨詢師則主要負責組內成員相關知識的培訓，例如心理評估、疏導技巧。

1.2.2.2 設置干預室 設置并裝扮治療性游戲的干預病房，墻壁粘貼卡通圖案，燈光以暖光為主，不可擺放尖銳的設施、設備，室內配備各種康復訓練器、投影儀、小兒桌椅、兒童圖書等；地面為拼接式泡沫地板，顏色圖案不一。

1.2.2.3 感知統合訓練 以“自由游戲”理念為指導，借助各種訓練器，將游戲與訓練有機結合在一起，訓練患兒的視覺、觸覺、前庭覺、本體覺、手眼睛大腦協調能力等。①形體訓練：通過跳床、圓筒、滑梯、平衡木、滑板等進行，使得患兒在“玩”的同時寓教于樂，逐漸將身體的協調性提高，每次進行30 min，每天2次；②精細動作訓練：通過串珠、拼插組裝物品、穿“針”引線等開展，每次控制在30 min，每天進行2次；③視、聽、注意力訓練：從患兒的興趣愛好出發，借助動畫、數字、圖冊等訓練視、聽、注意力，提升其注意力、觀察力等，減少抽動、多動癥狀發生的頻率，每次60min，每天進行3次。

1.2.2.4 沙盤游戲 該游戲過程中，由心理咨詢師進行引導工作，首先，在患兒接觸沙子后，鼓勵其感受沙子傳遞給其的體驗，指導患兒根據自身意愿、發揮想象力，借助沙子制作沙盤游戲作品，并且與心理咨詢師一起體驗、欣賞作品；患兒完成度不佳或不配合完成時，不可表現出不耐煩、打罵等，應根據患兒的年齡與理解能力進行有針對性的溝通，讓其明白自身不隨意志控制的癥狀并不是自身的錯誤，而是因疾病所致，通過正確的交流溝通周圍人會理解自己的。期間要求心理咨詢師通過游戲作品分析患兒的心理體驗，了解其內心的感受與想法。沙盤游戲每周1次，每次以50min為宜。

1.2.2.5 心理干預 參與訓練實施工作的護理專員明確角色定位、具備一定心理學知識，以一對一訓練的形式，在訓練同時進行溝通，從中了解患兒的心理問題，評估患兒是否具有壓抑、無助、不安全感等不良情緒，引導其以天真、開朗的態度免于束縛，鼓勵以正確的方式與他人相處。此外，還應與家屬進一步的溝通，將專業知識以通俗易懂的方式向其普及，糾正其對疾病的錯誤認知，若家屬有急于求成的心理，應引導其以平常心對待，告知家長營造舒適、優雅家庭環境對控制患兒病情的重要性。

1.2.2.6 耳穴埋豆 ①用物準備：王不留行籽、棉簽、鑷子、方塊醫用膠布、75%乙醇、治療盤、探針等。②操作前評估：了解患兒的心理狀況、過敏史、抽動發作情況、認知配合情況、耳部皮膚情況，確認耳部皮膚不存在炎癥、分泌物、硬結、破損、潰瘍、瘢痕等。向家長解釋耳穴埋豆的目的、大概過程、作用機制等。③取穴：選取耳穴心、肝、腎、交感、神門、皮質下、內分泌，每次選5穴或6穴。④操作過程：清潔消毒耳郭皮膚并待干，將王不留行籽置于膠布中央，借助探針刺激所選耳穴穴位，護士一手固定患兒耳郭，一手用鑷子將膠布夾起，對準所選穴位貼壓固定。操作完成后指導家長定時用手按壓，使耳部出現酸脹熱感，每次5 min，每天3～5次；每3 d需復診檢查1次，隨著臨床癥狀的減弱，延長至7 d復診1次，期間根據病情靈活調整穴位。⑤注意事項：操作過程中注意使膠布保持清潔、干燥；指導家長掌握按壓力度，以免力度過大損傷耳部皮膚；耳穴埋豆期間密切觀察耳郭皮膚，盡早識別發紅、腫脹、丘疹、癢感等異常并告知醫生；每次起豆后做好清潔消毒工作，以免發生感染。

1.3 觀察指標 ①臨床癥狀：分別用耶路綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)[6]、中醫證候積分[7]評估干預前、干預后3個月后患兒臨床癥狀的改善程度。前者包括兩部分，分別是運動性抽動與陣發性抽動，每個部分均有抽動次數、頻率、強度、對生活的影響4個方面組成，每個項目總分最高為25分，總得分最高50分，得分與病情呈正相關；后者根據患兒的面色、精神、食欲、情緒、睡眠、舌、脈象等按照0～3分的形式計分，得分與癥狀嚴重程度呈正相關。②神經遞質水平：在干預前、干預3個月后分別采集患兒靜脈血5 mL檢測多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)水平，在分離血清后借助MED經顱神經因子多譜分析儀檢測。③神經功能：借助《發育和行為兒科學》[8]評價干預前、干預3個月后患兒的神經系統功能，主要包括肢體運動功能、適應能力、學習能力三方面，總得分最高為10分，得分與神經系統功能發育情況呈正相關。④智能、運動發育：借助小兒智能發育量表(CDCC)評估干預前、干預3個月后患兒的運動發育指數(psychomotor development index,PDI)、智能發育指數(mental development index,MDI)[9]，量表共244個條目，得分與運動功能、智能發育呈正相關。

2 結果

表2 兩組病人干預前后臨床癥狀比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后神經遞質水平比較 單位：ng/mL

表4 兩組病人干預前后神經功能比較 單位：分

表5 兩組病人干預前后智能、運動發育比較 單位：分

3 小結

身體某部位的肌群、骨骼肌出現突然、快速、反復、不自主的運動稱為多發性抽動癥，這一遺傳性神經精神疾病病因復雜，大多認為是受神經遞質功能失調影響，多巴胺分泌過多，使得患兒出現多動、抽動等臨床表現[10]。同時，驚嚇、情緒激動、父母打罵等也是誘發多發性抽動癥的主要因素。多發性抽動癥患兒除了存在抽動障礙外，還可能伴有心理障礙，影響學習、生活、發育，不利于身心健康。在中醫范疇，多發性抽動癥屬“抽搐”“肝風”等范疇，風、火、痰、虛、瘀等與病機的演變密切相關，病變臟腑與五臟有直接關系，其中又以肝腎為中心[11]。在臨床治療方面，西醫主要運用氟哌啶醇、硫必利等藥物，但存在復發概率大、不良反應較多等不足；中醫以治肝腎為主，以平衡陰陽、調理臟腑為出發點，一般通過耳穴埋豆各穴配伍達到緩解患兒病癥的目的[12-13]。一直以來，國家都較為關注兒童青少年身心健康問題。因此，如何提升小兒多發性抽動癥的干預效果、促進正常生長發育是一項熱點話題。

學者在研究中提到，傳統的心理療法雖能鞏固治療效果，但治療周期較長、起效慢，部分家長與患兒可能質疑療效從而影響治療依從性[14-16]。感知統合訓練與沙盤游戲是近年來應用較廣的治療性游戲，通過游戲與患兒建立溝通橋梁，降低患兒的心理防御，在溝通中了解患兒的心理癥結、發現家庭成長環境中不利于病情的因素，進而更加有針對性地給予干預[17]。近年來，有許多關于治療性游戲或耳穴埋豆應用于多發性抽動癥的研究報告，但是兩者聯合應用的研究并不多見，本研究以116例多發性抽動癥的患兒為研究對象，探究治療性游戲與耳穴埋豆干預對患兒肌肉功能、神經功能與生長發育的影響。結果顯示，干預前，兩組患兒的YGTSS評分、中醫證候積分、神經遞質水平、神經系統功能、運動功能指數、智力發育指數評分比較差異不明顯(P>0.05)。干預3個月后，觀察組YGTSS評分、中醫證候積分降低較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，表明中西醫特色護理聯合應用對緩解患兒臨床癥狀效果明顯。分析原因，人體臟腑脈絡與耳穴有直接聯系，耳穴埋豆將王不留行籽貼于耳穴，在適度壓、捏、揉后產生熱、酸、脹等刺激感應，調節臟腑經絡氣血，本次研究中耳穴肝、腎、心分別發揮養血平肝息氣、補腎填精、益氣養血安神的作用，神門鎮靜、安神，通過刺激相應穴位實現對整體臟腑功能調控的目的，同時通過治療性游戲訓練患兒的肌肉功能，盡可能調節患兒的身體機能狀態，從而改善患兒癥狀。干預3個月后，與對照組相比，觀察組DA、5-HT水平明顯下降，NE、GABA水平明顯升高，同時神經功能3方面評分均提高明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)，這與李華偉等[18]的研究結果一致。分析原因，一方面，中醫觀點認為，十二經脈均能上達于耳，耳穴埋豆在刺激耳郭上相應穴位后，促進經絡的疏通、臟腑陰陽的平衡，同時對中樞神經系統發揮刺激的作用，使得大腦皮層的興奮與抑制功能受到調節而進一步實現平衡，達到改善皮質功能活動的目的；另一方面，有研究調查發現，多發性抽動癥患兒的家庭成員易表現出煩躁易怒情緒、攻擊傾向，容易刺激患兒，增加復發率[19-20]。因此，為家長講解疾病相關知識、及時給予疏導在一定程度上會鞏固藥物治療的效果，提高患兒的治療依從性。干預3個月后，觀察組MDI、PDI評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明治療性游戲聯合耳穴埋豆有利于改善多發性抽動癥患兒的運動功能與智力發育。分析原因，基于兒童神經心理特點的感知統合訓練通過游戲與訓練相結合的形式，使患兒的大腦得到更加豐富的感覺刺激，提高患兒的平衡協調能力、自信心、手眼腦協調能力、專注力等，符合患兒成長過程中身體、心理的需要；在沙盤游戲中患兒呈現出內心世界，將心理成長過程外化，降低心理防御，減輕情緒障礙，促進神經、心理發展。對多發性抽動癥患兒家庭因素的調查研究發現，不良的家庭環境因素將會刺激患兒，增加抽動障礙的復發率[21]。因此，本研究除了沙盤游戲、感知統合訓練、耳穴埋豆，還增強了患兒及其家屬的心理干預，幫助家屬調整心態，給予患兒更多的關心，營造良好的家庭環境，提高治愈率，降低復發率，盡可能地降低疾病給患兒智能、運動方面造成的影響。

綜上所述，為多發性抽動癥患兒提供治療性游戲與耳穴埋豆聯合干預對緩解臨床癥狀、改善神經系統功能具有重要作用，有利于患兒的體智發育，促進身心健康。