改良式內瘺術后抬肢服的臨床應用研究

黃翠婷，尹海鷹，薛 毅，韋梅娟

我國慢性腎臟病發病率已達到10.8%[1]，并呈現逐年上升的趨勢，嚴重威脅病人健康[2]。血液透析治療是終末期腎病病人主要的替代治療方式之一[3]，而自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是專家共識推薦的首選通路[4-6]，其具有創傷小、恢復快、安全等優點，被越來越多終末期腎臟病病人所接受。資料顯示，我國約90%以上的病人采用內瘺進行血液透析治療[7]。自體動靜脈內瘺是通過外科手術將淺表毗鄰的動靜脈吻合起來，靜脈動脈化，使靜脈擴張，血流增加，利于血液透析中穿刺，并滿足透析所需血流量。為了保證內瘺的成熟及成功使用， 內瘺術后的維護和保養至關重要。內瘺術后要求抬高肢體與心臟水平平齊，而目前尚無內瘺術后專用抬肢工具，多以一次性紗布綁帶懸吊為主。鑒此，筆者設計了自體動靜脈內瘺術后專用抬肢服，并探討抬肢對病人內瘺成熟率、舒適度及并發癥發生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2019年12月在我院行自體內瘺術，并在我院規律進行血液透析的病人65例。納入標準：①病人符合終末期腎臟病的診斷標準[8]。②病人認知正常，溝通交流無障礙，具有配合醫護人員的執行能力。③由同一名副高級醫生進行手術，術式為左前臂橈動脈-頭靜脈端側吻合術。④病人在我院規律復查。以隨機數字表法分為觀察組33例，對照組32例。觀察組男16例，女17例；年齡18～67(39.6±15.4)歲。對照組男17例，女15例；年齡18～61(37.7±13.5)歲。兩組病人年齡、性別等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 抬肢服的設計與使用

1.2.1.1 抬肢服的設計 抬肢服由病服本體、掛板及掛帶組成。①本體：本體在普通病服的基礎上進行改良，本體中左側袖子肘關節內側面前段處設有拉鏈，拉鏈從肘關節處延伸到袖口處；左側袖口上，與拉鏈相對的一側設有腔體，腔體開口于衣袖外側，腔體兩側設有綁帶，利于腔體內容物的固定，且袖口設有系帶，可通過系帶調節袖口大小。②掛板：掛板為一長條塑料板，其形狀呈弧形，可貼合前臂背部形狀，掛板一端安裝于左側袖口腔體內，另一端穿過腔體外，并設有掛鉤，掛板的寬度小于腔體的寬度，避免掛板在腔體內大幅度晃動，掛板手臂側設有緩沖棉墊層。③掛帶：包括橫掛帶、斜掛帶和臂帶三部分，橫掛帶縫合于病服本體上，繞病服本體胸部1周，橫掛帶兩端分別設有魔術貼做為鏈接扣；斜掛帶從病服本體右肩部跨過，兩端分別固定橫掛帶的前部和后部，斜掛帶前部設有扣眼，斜掛帶在肩部與病服本體接觸處設有緩沖棉墊；臂帶一端固定于斜掛帶的前部，另一端設有扣子，與斜掛帶前部的扣眼相匹配。

1.2.1.2 抬肢服的使用 病人行內瘺手術前向病人及家屬宣教術后保養和維護AVF的重要性，指導觀看抬肢服使用解說視頻，然后由腎內科工作5年以上的主管護師進行手把手教學。病人取半坐臥位，穿著前，拉開左袖口拉鏈，將掛板從腔體內取出，斷開橫掛帶的連接，解開臂帶的扣子，將病服穿到病人身上，穿著過程中注意避免左袖拉鏈觸碰術口，之后，將左袖口拉鏈拉上，根據病人身材體型調整橫掛帶的貼合位置，將掛板裝入腔體內，掛板帶棉墊側與手臂接觸，用綁帶固定掛板，然后將左前臂抬高至臂帶處，用臂帶通過掛板掛住手臂，并使得掛板的掛鉤鉤住斜掛帶和臂帶，然后將臂帶的扣子扣至斜掛帶上相應位置的扣眼上，即完成術后手臂的抬高及固定。

1.2.2 對照組 術后使用常規的抬肢方法，即采用紗布條將病人手臂抬高固定，紗布條接觸于病人術側手腕部，督促病人取立位時自覺使用紗布抬高肢體，并指導病人進行術后功能鍛煉。

1.2.3 觀察組 采用抬肢服進行肢體抬高，功能鍛煉方法及宣教方式與對照組相同。

1.2.4 觀察指標 ①內瘺并發癥：出血、血栓形成、肢體腫脹、感染、假性動脈瘤。②內瘺成熟的判斷：自然血流量達到500 mL/min，穿刺段內瘺直徑≥5 mm，血管距皮深度<6 mm[4]。③自行設計問卷調查表，調查內容包括兩組病人滿意度、舒適度、實用性、人性化、設計科學性、美觀性、使用意愿等10項內容，采用Likert 4級評分法，得分越高，表明滿意度越高，單項評分非常滿意4分，滿意3分，基本滿意2分，不滿意1分，總分40分，滿意為30～40分，基本滿意為20～29分，不滿意為10～19分。出院時向病人發放問卷調查表，向病人講解問卷的目的、意義及注意事項，指導病人填寫完成后當場收回；對比病人出院3個月后內瘺并發癥、內瘺成熟率的差異。本研究共發放問卷65例，回收65例，回收率100%；病人無脫落，所有收集資料完整。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據分析，對于定性資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表3 兩組病人并發癥情況比較 單位：例(%)

3 討論

動靜脈內瘺是血液透析的主要血管通路，被視為病人的“生命線”[9]。內瘺的成熟和成功使用是改善病人身體指標，提高病人生活質量的保證[10]。內瘺術后，由于血管壁的變化可引起血管重塑，從而激發免疫炎癥發展，可導致內瘺功能不良[11]。術后的維護和保養直接影響內瘺的成熟情況。內瘺術后要求病人抬高肢體至心臟水平，利于血液回流，減少并發癥的發生。研究表明，早期護理干預可減少內瘺并發癥的發生率[12-13]。而近年來，護理人員的研究重點主要在于術前血管保護及術后功能鍛煉，顧艷紅等[14-15]設計了內瘺術后鍛煉器，呂忠美等[16]通過早期功能鍛煉促進血管擴張及內瘺成熟，郭月月等[17]通過中醫穴位推拿縮短內瘺成熟時間，鄒麗芳等[18]通過中藥包濕敷明顯促進內瘺成熟，劉園園等[19]通過聯合療法促進術后內瘺成熟，更有學者改進術后隨訪方式[20]，利用醫護聯合品管圈管理等方式[21]，探究促進內瘺成熟的辦法，均取得成效。而對于病人內瘺術后抬肢具體護理的報告尚不多見，在臨床工作中多以紗布懸吊固定為主，影響美觀，亦影響病人的依從性及舒適度。本團隊設計的改良式抬肢服在臨床使用過程中具備以下優點：①在傳統病服的基礎上改良，使抬肢與病服相結合，無需另外的設備，使抬肢更便捷，更美觀，操作簡便，利于病人接受，可避免發生病人遺忘抬肢的情況。②抬肢服采用可調解式掛帶設計，利于根據病人體型調節，增加舒適度，在掛帶中設計有橫掛帶、斜掛帶及臂帶，橫掛帶可根據病人胸圍調節收緊程度，斜掛帶及臂帶可將術肢抬高至心臟水平，3條掛帶共同固定術肢，避免活動中的移動。③特殊設計的左側袖口，利于對術口滲血滲液情況的觀察，也起到保護術口，防止衣物摩擦術口的作用，掛板可對抬起的術肢起到支撐作用，減少術肢抬高的疲憊感，掛板與肢體的接觸部為海綿材質，增加舒適感，提高依從性及病人滿意度，增加病人積極性，取得病人配合。

綜上所述，該抬肢服能起到妥善抬高術肢，保護術口，利于病情觀察，增加病人舒適度，減少并發癥的發生，所選材質可反復清洗消毒，重復使用，具有很好的實用性，已申請并獲得專利。