基于ESIA法的社區(qū)專病門診“全專結(jié)合”服務(wù)流程再造研究

劉帥，沈琦，薛珉，謝琳飛，顧衛(wèi)英. 上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 閔行 007，. 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院，上海 000

2020年12月，上海市衛(wèi)健委印發(fā)《上海市推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作方案》，指出要推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全專服務(wù)模式，在以全科醫(yī)療為主要形式的基本診療服務(wù)基礎(chǔ)上，提高社區(qū)專科專病診療服務(wù)能力。強(qiáng)化“全專結(jié)合”“醫(yī)防融合”“中西結(jié)合”，切實(shí)發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初級(jí)診療、精準(zhǔn)甄別、及時(shí)轉(zhuǎn)診、健康管理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等方面的網(wǎng)底作用，協(xié)同區(qū)域性醫(yī)療中心，促進(jìn)居民基本健康服務(wù)需求在區(qū)域內(nèi)得到有效滿足，推動(dòng)構(gòu)建整合、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。前溯至2019年，閔行區(qū)衛(wèi)健委即已開展了“一社區(qū)一學(xué)科(專病、專技)”項(xiàng)目建設(shè)工作[2]，旨在進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)與科研水平，在社區(qū)常見病、多發(fā)病診治、慢性病綜合防治、中醫(yī)藥特色診療等方面有進(jìn)一步突破，形成一社區(qū)一學(xué)科的布局。華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule，PN)社區(qū)專病門診即為“一社區(qū)一學(xué)科”專病學(xué)科探索項(xiàng)目之一。

1 流程再造的目的

2017年，上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在閔行區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的支持下開展了PN社區(qū)早期篩查轉(zhuǎn)診服務(wù)，由家庭醫(yī)生按轄區(qū)開展PN早期篩查工作，并根據(jù)患者需求進(jìn)行轉(zhuǎn)診[3]。2018年中心進(jìn)一步整合醫(yī)療資源成立了慢性呼吸系統(tǒng)疾病社區(qū)專病門診，擬由區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生及具備呼吸科專長的高年資全科醫(yī)生在社區(qū)開展PN等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的篩查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診服務(wù)[3]。但在實(shí)際的服務(wù)過程中，整個(gè)服務(wù)鏈條涉及到醫(yī)(全科醫(yī)生與專科醫(yī)生)與患(就診人群)三方面的供需關(guān)系協(xié)調(diào)，涉及到醫(yī)療、護(hù)理與信息化等醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多部門的服務(wù)功能整合，以患者需求為核心，高效的“全專結(jié)合”才是長久的破題之道。本文以華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心PN社區(qū)專病門診為例，以醫(yī)聯(lián)體“全專結(jié)合”診療服務(wù)模式為核心，基于ESIA法，探索實(shí)施社區(qū)專病門診“全專結(jié)合”服務(wù)流程的設(shè)計(jì)與再造，旨在為“全專結(jié)合”下社區(qū)專科專病服務(wù)模式的推廣和落實(shí)提供切實(shí)、有益的支持和參考。

2 流程再造的方法

2.1 采用ESIA法

鑒于社區(qū)專病門診“全專結(jié)合”服務(wù)工作的復(fù)雜性，其業(yè)務(wù)流程再造采取ESIA法進(jìn)行漸進(jìn)性的改善。ESIA 法原是針對(duì)企業(yè)服務(wù)流程優(yōu)化的一種方法，其設(shè)計(jì)原則體現(xiàn)在具體流程上，就是盡一切可能減少流程中非增值活動(dòng)，突出調(diào)整流程中的核心增值活動(dòng)，包括：消除(Eliminate)、簡化(Simply)、整合(Integrate)和自動(dòng)化(Automate)四個(gè)步驟[4]。ESIA模型的本質(zhì)是從患者的價(jià)值利益出發(fā)，消除非必要非增值活動(dòng)，減少必要非增值活動(dòng)，調(diào)整核心增值活動(dòng)，最終幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“以患者需求為導(dǎo)向”的服務(wù)管理目標(biāo)[5]。因此，ESIA模型在社區(qū)專病門診“全專結(jié)合”服務(wù)流程管理中體現(xiàn)出一定的超前性與適宜性，契合社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展要求。

2.2 貫徹“全專結(jié)合”服務(wù)理念

社區(qū)專病門診的服務(wù)流程再造，應(yīng)充分貫徹醫(yī)聯(lián)體支撐下的“全專結(jié)合”服務(wù)理念，以全科醫(yī)師作為主體的團(tuán)隊(duì)通過分工協(xié)作開展全科與專科結(jié)合服務(wù)[6]。在實(shí)際工作中，將基層家庭醫(yī)生的簽約高危人群管理優(yōu)勢、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)優(yōu)勢、閔行區(qū)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的信息化及數(shù)字化服務(wù)優(yōu)勢有機(jī)融合，應(yīng)用ESIA法分析、優(yōu)化原有流程，消除無效環(huán)節(jié)，優(yōu)化低效環(huán)節(jié)，減少社區(qū)患者就醫(yī)付出的時(shí)間成本和精力成本，提升患者的就醫(yī)感受度和滿意度。在社區(qū)專病門診的服務(wù)上真正實(shí)現(xiàn)基層強(qiáng)化、專科聯(lián)合、資源共享、互聯(lián)互通，精準(zhǔn)服務(wù)，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限的優(yōu)質(zhì)資源在專病篩查、診斷、治療、隨訪等核心任務(wù)環(huán)節(jié)中均發(fā)揮更大的作用，從而改善患者就醫(yī)感受度、提升患者就醫(yī)滿意度。

3 流程再造的結(jié)果

3.1 流程再造前存在的問題

業(yè)務(wù)流程再造前PN社區(qū)專病門診服務(wù)流程如圖1所示。課題組在應(yīng)用 ESIA 法再造前將對(duì)原服務(wù)流程進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)其中存在明顯弊端。通過觀察和座談并聽取患者、全科醫(yī)師、專科醫(yī)師對(duì)社區(qū)專病門診服務(wù)的意見，對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行綜合評(píng)判。評(píng)判結(jié)果發(fā)現(xiàn)服務(wù)流程中主要存在以下問題：首先，社區(qū)專病門診的診前服務(wù)效率偏低、主動(dòng)性不強(qiáng)、精準(zhǔn)性欠缺。僅僅依靠既往原有的院內(nèi)易拉寶宣傳、公眾號(hào)推送、家庭醫(yī)生社區(qū)健康教育課堂等，難以做到針對(duì)社區(qū)高危人群主動(dòng)服務(wù)、精準(zhǔn)篩查的效果。其二，社區(qū)專病門診醫(yī)師的分工需進(jìn)一步明晰。由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐專家提供專病服務(wù)的模式雖然可以短期內(nèi)提高服務(wù)水平，但是工作過程中院內(nèi)專科專長全科醫(yī)師的培養(yǎng)問題不容忽視，院內(nèi)具備PN篩查、診治專長的全科醫(yī)師的服務(wù)定位，服務(wù)流程中的工作內(nèi)容需進(jìn)一步明確。其三，轉(zhuǎn)診模式欠規(guī)范。既往的社區(qū)專病門診轉(zhuǎn)診服務(wù)模式中在轉(zhuǎn)診醫(yī)院選擇、轉(zhuǎn)診方式選擇方面隨意性較強(qiáng)，難以體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全專結(jié)合服務(wù)的優(yōu)勢，另外，轉(zhuǎn)診醫(yī)院間、全科醫(yī)師與專科醫(yī)師間檢查結(jié)果的主動(dòng)交互、主動(dòng)互聯(lián)互通互認(rèn)不足，對(duì)于就診患者來說，即表現(xiàn)為就診流程繁瑣、效率低下，對(duì)于專病門診的服務(wù)效率及患者的就醫(yī)感受度具有十分不利的影響。其四，社區(qū)隨訪服務(wù)欠規(guī)范。既往的社區(qū)專病門診就診患者在就診后的隨訪服務(wù)，由家庭醫(yī)生通過腫瘤高危人群隨訪的形式完成，但在服務(wù)過程中，缺乏專科醫(yī)生的指導(dǎo)，庭醫(yī)生與專病門診醫(yī)生的溝通不足，不利于后續(xù)定期預(yù)約檢查、復(fù)診工作的開展。

圖1 再造前的肺結(jié)節(jié)社區(qū)專病門診服務(wù)流程

3.2 業(yè)務(wù)流程再造的實(shí)踐效果

自2019年4月起，華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引入ESIA法對(duì)PN社區(qū)專病門診進(jìn)行 “全專結(jié)合”服務(wù)流程再造，通過消除、簡化、整合和自動(dòng)化四個(gè)步驟，消除服務(wù)過程中不必要、重復(fù)的檢查和診療服務(wù)環(huán)節(jié)，簡化社區(qū)專病服務(wù)流程，充分整合專病服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)了流程管理的自動(dòng)化，醫(yī)務(wù)人員分工也進(jìn)一步明晰，使服務(wù)流程能夠順暢、連貫、更好地滿足了患者的診治需求，再造后社區(qū)專病門診服務(wù)流程如圖2所示。流程再造后，既往診前服務(wù)效率偏低、服務(wù)主動(dòng)性不強(qiáng)、篩查精準(zhǔn)性欠缺，就診模式、社區(qū)隨訪服務(wù)欠規(guī)范等問題得以緩解。

圖2 再造后的肺結(jié)節(jié)社區(qū)專病門診“全專結(jié)合”服務(wù)流程

3.2.1 清除重復(fù)檢查和診療，打通全專結(jié)合的互聯(lián)渠道 PN患者“看病難、看病貴”的問題，首先在于患者在社區(qū)專病門診首診、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診等過程中，可能產(chǎn)生繁多的、重復(fù)的、不必要的檢查和診療服務(wù)。由于PN的性質(zhì)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確研判的復(fù)雜性，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多個(gè)專科間診斷不一的情況。疊加對(duì)于肺部腫瘤高危的恐懼心理干擾，PN患者在就診過程中可能出現(xiàn)兩種極端現(xiàn)象，一個(gè)是恐懼心理下的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)就診、另外一個(gè)是，由于診斷困難，造成的對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任，乃至諱疾忌醫(yī)的情況。故而，PN社區(qū)專病門診首先著重打通全專結(jié)合服務(wù)的互聯(lián)互通渠道，借助區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的力量，形成社區(qū)家庭醫(yī)生首診、社區(qū)專病全科醫(yī)師初診初篩、專病門診專科專家復(fù)核診治、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PN多學(xué)科聯(lián)合門診接受轉(zhuǎn)診等各服務(wù)環(huán)節(jié)信息互聯(lián)互通互認(rèn)，清除重復(fù)的、不必要的檢查和診療服務(wù)。

3.2.2 簡化社區(qū)專病服務(wù)流程，借助家庭醫(yī)生制服務(wù)優(yōu)勢 在盡可能清除了非必要的檢查和診治環(huán)節(jié)后，對(duì)社區(qū)專病門診服務(wù)仍需進(jìn)一步進(jìn)行簡化。華漕社區(qū)積極借助家庭醫(yī)生制服務(wù)優(yōu)勢，以求達(dá)到簡化專病服務(wù)流程的目的。2015年上海市積極推進(jìn)家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)[7]，在契約式服務(wù)的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生針對(duì)有肺部腫瘤高危因素的居民開展定期篩查、建立高危檔案并定期服務(wù)，中心將高危人群篩查、管理等工作與社區(qū)專病門診工作有機(jī)結(jié)合，改變過去那種單純依靠門診宣傳、患者自主、無序就診的服務(wù)模式，由相應(yīng)家庭醫(yī)生主動(dòng)輔助專病門診醫(yī)務(wù)人員完成患者的篩查、預(yù)約、轉(zhuǎn)診、隨訪服務(wù)，對(duì)于專病門診就診患者來說，在就診各個(gè)環(huán)節(jié)中溝通更加順暢、避免了因交流等方面造成的時(shí)間延誤，意味著就診流程的大大簡化。

3.2.3 整合專病服務(wù)資源，貫徹“全專結(jié)合”服務(wù)理念 貫徹“全專結(jié)合”服務(wù)理念，充分整合專病服務(wù)資源是社區(qū)專病門診服務(wù)流程優(yōu)化的關(guān)鍵。在服務(wù)理念整合上，對(duì)專科醫(yī)師而言，其在日常診療中亦需養(yǎng)成一定的全科醫(yī)學(xué)理念，在診治患者的同時(shí)也開始關(guān)注其全程、全維度管理等問題[8]；對(duì)全科醫(yī)師而言，在專病服務(wù)過程中，需提升對(duì)PN專科疾病的認(rèn)識(shí)，夯實(shí)臨床專業(yè)技能，接觸相關(guān)學(xué)科新進(jìn)展，提高專病臨床診療能力。在具體流程整合上，分別從基層強(qiáng)化、專科聯(lián)合、資源共享和互聯(lián)互通四個(gè)方面入手，PN社區(qū)專病門診以高年資全科醫(yī)師作為主體、以上級(jí)醫(yī)院坐診專家為技術(shù)支持，開展社區(qū)專病醫(yī)療服務(wù)，在服務(wù)過程中著重全科醫(yī)師服務(wù)專長的培養(yǎng)；中心區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院擁有PN多學(xué)科聯(lián)合門診，多學(xué)科聯(lián)合門診診療模式是將具有各科專業(yè)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的專家聚集在一起為患者提供診療服務(wù)[9]。相對(duì)于單純的專科化診療模式，多學(xué)科協(xié)同診治能夠?qū)⒏鞣N有效資源進(jìn)行科學(xué)整合，可使PN患者最大限度地獲益[10]。在基層強(qiáng)化、專科聯(lián)合優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，中心改變了相對(duì)松散的轉(zhuǎn)診模式，整合了社區(qū)專科專病門診和多學(xué)科聯(lián)合專病門診的優(yōu)質(zhì)資源，推進(jìn)了轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)，從而真正發(fā)揮區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，使社區(qū)PN患者得以便捷、精準(zhǔn)、高效、規(guī)范地就醫(yī)，贏得患者口碑。

3.2.4 實(shí)現(xiàn)流程管理的自動(dòng)化，充分依托制度優(yōu)勢 在對(duì)社區(qū)專病門診服務(wù)進(jìn)行清除、簡化和整合等流程改造的基礎(chǔ)上，如何實(shí)現(xiàn)門診服務(wù)的自動(dòng)化也十分關(guān)鍵。對(duì)于流程的自動(dòng)化，需要依托目前區(qū)內(nèi)已經(jīng)基本成熟的分級(jí)診療及家庭醫(yī)生制度優(yōu)勢。通過ESIA法優(yōu)化后，華漕社區(qū)結(jié)合分級(jí)診療及家庭醫(yī)生制度，從預(yù)算、績效和考核三方面入手，進(jìn)一步明確了各項(xiàng)社區(qū)專病門診各環(huán)節(jié)的工作要求，完善了社區(qū)專病門診相應(yīng)的規(guī)章制度，社區(qū)專病門診目前年度有計(jì)劃，服務(wù)有目標(biāo)，工作有方向。

4 總結(jié)

近年來，隨著低劑量胸部CT篩查在健康檢查中的普及，PN 的檢出率也大幅提升，越來越多的PN患者被早期發(fā)現(xiàn)[11]。PN是指肺內(nèi)直徑小于或等于 3 cm 的類圓形或不規(guī)則形病灶，部分PN是原發(fā)性肺癌的早期表現(xiàn)，一旦漏診、誤診后果嚴(yán)重[3]。但在臨床上，對(duì)于 PN 的診治卻仍處于兩難境地，過高的假陽性結(jié)果、過度診斷、放射暴露、肺結(jié)節(jié)定性診斷困難等都是難題[12]。隨著PN患者的逐漸增多及低齡化的趨勢，單純依靠二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一科室的專科醫(yī)療資源已難以完全做到定期隨訪、精確診治，而基層家庭醫(yī)師雖有相對(duì)緊密的簽約服務(wù)優(yōu)勢，可以就近、定期服務(wù)到患者，但是苦于技術(shù)力量不足，也難以做到有效隨訪，有效干預(yù)。故而，華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引入中山醫(yī)院閔行分院優(yōu)質(zhì)資源、結(jié)合院內(nèi)高年資全科醫(yī)師的服務(wù)力量成立了PN專病門診，但是，單純PN社區(qū)專病門診服務(wù)形式上的改變?nèi)匀徊蛔阋酝耆珴M足社區(qū)患者的服務(wù)需求。如僅僅簡單地將專科資源投入社區(qū)，而在社區(qū)內(nèi)全科力量與專科資源無法形成有效的聯(lián)動(dòng)，實(shí)際產(chǎn)生的服務(wù)效果將事倍功半。在服務(wù)中，社區(qū)專病門診“全專結(jié)合”服務(wù)理念的貫徹，全科、專科服務(wù)流程的優(yōu)化才是關(guān)鍵。本研究基于ESIA四個(gè)策略、以“全專結(jié)合”理念為核心，以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，以PN社區(qū)專病門診為例開展流程改造工作。改造后的PN社區(qū)專病門診改善了原有診療模式下服務(wù)流程繁復(fù)、全科專科各自為戰(zhàn)的狀況，提升了社區(qū)專科專病門診的服務(wù)效能、提高了患者就醫(yī)效率，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用及醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。預(yù)期本研究可對(duì)“全專結(jié)合”下社區(qū)專科專病服務(wù)模式的推廣和落實(shí)提供相應(yīng)的參考。在今后的研究中，我們將進(jìn)一步完善流程改造前后的效果評(píng)估工作，使目前的研究更具說服力，且為專病門診服務(wù)的進(jìn)一步改善提供依據(jù)。

利益沖突無