血管性認知損害神經心理學測驗研究進展

候林林 王月楓 郭程程 李英麗 孟麗娜

隨著社會老齡化的進展，老年人口所占比例越來越高。據統計，中國有20%的老年人存在認知損害［1］。其中，腦血管病和血管危險因素導致的血管性認知損害（VCI）占老年人認知損害的42%［2］。血管性認知損害是涵蓋輕度血管性認知損害（VaMCI）至血管性癡呆（VaD）的一大類綜合征［3］，表現為記憶、執行功能、語言及視空間能力障礙，給社會、家庭和個人生活質量帶來嚴重影響。因此，早期識別、早期治療是提高生活質量的關鍵。神經心理學測驗是早期準確識別和診斷血管性認知損害的重要手段。盡管目前有眾多神經心理學量表，但尚無公認、敏感、統一標準的血管性認知損害神經心理學測驗方案［4］。本文擬綜述血管性認知損害神經心理學測驗研究進展，以為臨床早期識別和診斷血管性認知損害提供參考。

一、血管性認知損害的神經心理學特征

血管性認知損害主要為額葉-皮質下功能障礙，表現為多個認知域損害，尤以執行功能障礙最突出，且常伴隨一種或多種精神行為異常，如抑郁、淡漠等［3］。神經心理學測驗是血管性認知損害疾病診斷、療效和轉歸評估的重要依據。血管性認知損害在病因、病理改變等方面存在較大異質性，其病理改變的核心是神經元、神經膠質細胞及血管內皮細胞損傷致神經功能障礙，而不同類型和部位病變導致認知損害的神經心理學特征也不盡相同，部分患者表現為執行功能障礙突出，而記憶功能相對保留；部分患者表現為多認知域損害，記憶功能亦明顯受損［4］。基于上述病變基礎，血管性認知損害完整的神經心理學測驗應包括認知功能、日常和社會能力、精神行為評估。

二、血管性認知損害神經心理學測驗方案研究進展

1.國外血管性認知損害神經心理學測驗方案研究進展 美國國立神經病學與卒中研究所-加拿大卒中網（NINDS-CSN）于2006年首次公布血管性認知損害協作標準，并根據不同研究目的提出3套獨立的神經心理學測驗方案，分別為60分鐘、30分鐘和5分鐘方案。其中，60分鐘方案包括4項核心認知域及精神行為和情緒檢測，主要用于血管性認知損害的臨床研究；30分鐘方案在60分鐘方案的基礎上刪除視空間能力測試，主要用于可疑血管性認知損害的臨床篩查；5分鐘方案由蒙特利爾認知評價量表（MoCA）中記憶力、定向力和語言功能測試組成，該方案用時短、速度快，常用于血管性認知損害的快速篩查或大規模流行病學調查和電話篩查［5］。國內陳響亮等對NINDS-CSN成套方案中文版進行人群驗證，結果顯示，60分鐘、30分鐘和5分鐘方案中文版評估腦卒中合并血管性認知損害的信度分別為0.90、0.83、0.75，效度分別為0.88、0.88、0.86［6］。2011年，美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）公布血管性認知損害診治指南，定義“血管性認知損害”概念，并提出診斷標準和防治策略；2014年，國際血管性行為與認知障礙學會（VASCOG）公布輕度血管性認知損害診斷標準；2018年，血管性認知損害國際專家共識再次確認NINDS-CSN成套方案中神經心理學測驗為血管性認知損害的標準化評估工具［5］。

2.國內血管性認知損害神經心理學測驗方案研究進展 2016年，中國老年保健協會老年癡呆及相關疾病專業委員會制定《中國血管性輕度認知損害診斷指南》［7］，形成一套30分鐘神經心理學測驗方案。《2019年中國血管性認知障礙診治指南》推薦一套神經心理學測驗方案中文版［4］，包含認知功能障礙篩查、血管性認知損害核心認知域評估及日常生活活動能力評估。2019年，田金洲等［8］依據血管性癡呆核心特征構建《適用于中國人群的血管性癡呆篩查和診斷框架》，該框架根據血管性認知損害特征推薦相應的評估量表，并給出了每項量表的截斷值以及根據受教育程度調整的截斷值。然而，目前針對血管性認知損害的神經心理學測驗方案尚無統一標準，多由不同學者根據自身需求選擇相應的方案。

三、血管性認知損害神經心理學量表

完整的血管性認知損害神經心理學測驗應包括認知功能評估、日常和社會能力評估、精神行為評估，以下從這三方面闡述血管性認知損害神經心理學量表。

1.認知功能評估 （1）整體認知功能：整體認知功能評估可以全面了解血管性認知損害患者的總體認知功能，對認知損害和癡呆的診斷及病因分析具有重要意義。常用的評估量表包括簡易智能狀態檢查量表（MMSE）、MoCA量表、Addenbrooke認知測驗修訂版（ACE-R）、知情者老年人認知功能減退問卷（IQCODE）、阿爾茨海默病評定量表-認知分量表（ADAS-Cog）、簡易記憶和執行功能測驗（BMET）、劍橋老年認知檢查量表（CAMCOG）等，其中，MMSE和MoCA量表的應用最廣泛。最適宜血管性認知損害評估量表選擇包括以下方面。①老年人群認知功能普適性篩查推薦MMSE量表，該量表評估各種類型癡呆的靈敏度（0.89）和特異度（0.89）均較高［9］，但其診斷輕度認知損害的敏感性和特異性較低，且缺乏針對額葉執行功能的測試項目，不適宜用于輕度血管性認知損害的篩查［10］。②MoCA量表英文版是目前國際公認的敏感性和特異性均較高的血管性認知損害篩查工具，MoCA量表中文版本較多，其中，應用最廣泛的是MoCA量表北京版（MoCA-BJ），但是由于該量表缺乏定義認知損害的最佳截斷值和根據受教育程度調整的截斷值，存在過度篩查風險，故不建議用于其他類型輕度認知損害的篩查。③ACE-R量表的優勢為，篩查腦卒中后認知功能障礙（PSCI）的敏感性和特異性均較高，而急性腦卒中患者認知功能評估采用IQCODE量表效果更佳［11］。④ADAS-Cog量表與日常生活活動能力量表（ADL）相結合，可用于血管性癡呆患者認知功能和日常生活活動能力的評估，是判斷血管性癡呆嚴重程度和評估療效敏感性較高的工具［12］。⑤BMET量表是一種簡短的認知功能評估量表，用時約10分鐘，適合臨床醫師和研究人員使用，業已證實，其鑒別血管性認知損害與正常衰老和阿爾茨海默病的敏感性和特異性均較高［13］。（2）單項認知功能：①執行功能。執行功能系指有效地啟動并完成自身決策活動的能力。血管性認知損害常用的執行功能評估工具包括連線測驗（TMT-A和TMT-B）、記憶與執行篩查量表（MES）、中文版Stroop色詞測驗（SCWT）、數字符號轉換測驗（DSST）、數字廣度測驗（DST）等。TMT量表是用于評估執行功能最常用工具，國內應用其中文修訂版，輕度血管性認知損害患者TMT完成時間顯著長于、錯誤率顯著高于正常對照者［14］。MES量表除評估執行功能外，還評估視空間能力，較其他量表更適用于早期認知損害的篩查［15］。Pan等［16］對比分析MES、MMSE和MoCA量表中文版對早期認知損害的篩查效果，結果顯示，MES量表篩查早期認知損害靈敏度為74.3%、特異度為60.8%（曲線下面積為0.738），顯著優于MMSE量表的67.4%和51%（曲線下面積為0.634）以及MoCA量表中文版的70.8%和52.9%（曲線下面積為0.644）。此外，SCWT和DSST量表亦可用于輕度血管性認知損害的篩查［17］。②記憶功能。記憶力是對新信息進行儲存和回憶的能力。記憶功能評估通常包括言語記憶和視覺記憶，言語記憶包括對故事段落或者重要詞匯的即刻回憶或若干時間后延遲回憶。血管性認知損害患者言語記憶的評估主要采用霍普金斯詞語學習測驗修訂版（HVLT-R）、Rey聽覺-詞語學習測驗（RAVLT）、加利福尼亞詞語學習測驗（CVLT）、韋氏記憶量表（WMS）-邏輯記憶分量表等。視覺記憶包括對視覺刺激的學習和回憶，通常要求受試者看完一幅圖后立即或間隔一段時間后憑記憶畫出圖形。血管性認知損害患者視覺記憶的評估主要采用Rey-Osterrieth復雜圖形測驗（ROCFT）、WMS量表-視覺再生分量表等。有研究顯示，與輕度血管性認知損害患者相比，輕度認知損害患者HVLT-R即時回憶和延遲回憶評分更低，表明輕度認知損害患者言語記憶障礙更嚴重［18］。RAVLT量表可以區分輕度認知損害與癡呆，且基線RAVLT評分可預測未來癡呆的發生風險［19］。CVLT量表中文版已通過大樣本測試并確定常模［20］，臨床應用廣泛。③語言功能。語言功能評估通常包括詞語流暢性和命名能力。詞語流暢性的常用評估量表包括詞語流暢性測驗（VFT）和動物流暢性測驗（AFT）。VFT測驗要求受試者在1分鐘內分別例舉盡可能多的動物、水果、蔬菜和成語詞匯，檢測其命名能力、詞匯生成速度、短時和長時記憶。研究顯示，遺忘型血管性認知損害患者VFT評分明顯低于非遺忘型血管性認知損害患者［21］。AFT測驗僅要求受試者列舉盡可能多的動物名稱，相比VFT測驗更簡單。血管性認知損害患者命名能力常選用的評估工具為Boston命名測驗（BNT），包括自發命名、提示命名和選擇命名三方面，評估指標為自發命名正確數、提示命名比例和選擇命名正確比例，該量表是目前臨床最常用的檢測腦血管病患者語言功能的工具之一［22］。④視空間能力。視空間能力包括視覺感知能力和構造能力，視覺感知能力通過復制圖形進行測試；構造能力通過構建組裝任務（如搭積木）進行測試。視空間能力的評估量表主要包括畫鐘測驗（CDT）、ROCFT測驗、韋氏成人智力量表（WAIS）積木測驗。CDT測驗側重視覺感知能力，其優勢在于用時短，受教育程度、語言功能和社會經濟狀況對測試結果的影響較小，目前臨床應用十分廣泛［23］，但缺乏統一的評分標準，使其在臨床應用時存在一定局限性。該測驗包括3分、4分、5分、7分、10分、16分、20分等多種評分標準，不同的評分標準用于區別不同類型的認知損害。研究顯示，CDT簡單評分系統（3分）可用于區分輕度血管性認知損害、血管性癡呆與正常認知功能；CDT詳細評分系統（16分）則更適用于區分遺忘型認知損害與阿爾茨海默病［24］；與CDT測驗相似，ROCFT測驗亦側重于評估視覺感知能力，受試者通過臨摹、即刻回憶和延遲回憶圖畫部分，以評估視覺感知能力，且復雜圖形的內部細節有助于分析對不同信息的加工策略，可以有效區分輕度認知損害與癡呆［25］。Salvadori等［26］采用ROCFT測驗對不同類型輕度認知損害患者進行評估，結果顯示，血管性認知損害患者ROCFT評分明顯低于輕度認知損害患者。構造能力也是反映視空間能力的重要指標，通常采用WAIS量表積木測驗，可區分輕度認知損害與正常認知功能［27］。由此可見，血管性認知損害患者存在廣泛的認知域損害，且伴除認知域外的其他非認知域損害，需將多項量表綜合應用以提高早期血管性認知損害的檢出率。我國血管性認知功能障礙診斷指南推薦的神經心理學測驗方案均采用中文版且診斷性能穩定，更適用于我國的臨床環境，推薦在臨床及科研工作中應用［4］。

2.日常和社會能力評估 常用的評估量表包括ADL量表、社會功能問卷（FAQ）等。ADL量表廣泛用于評估血管性認知損害患者日常生活活動能力，截斷值為16時，其區分輕度認知損害與癡呆的靈敏度和特異度分別為90%和93%［28］。然而，日常生活活動能力受多種因素的影響，如年齡、視聽覺和運動障礙、軀體疾病等，因此，臨床應用時應謹慎解釋其結果［29］。FAQ問卷亦是評估日常和社會能力可靠且有效的評估工具之一，可以有效區分正常認知功能與輕度認知損害和癡呆［30］。

3.精神行為評估 血管性認知損害患者除認知損害外，常伴一種或多種精神行為異常，因此，精神行為評估至關重要。常用評估量表包括神經精神科問卷（NPI）、流行病學研究中心抑郁自評量表（CES-D）、老年抑郁量表（GDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等。國外學者提出，NPI問卷是評估包括血管性認知損害在內的各種類型癡呆患者精神行為異常的最佳選擇［31］。目前，該量表已有中文修訂版且被證實其信度和效度良好。

四、特殊的神經心理學量表

上述神經心理學量表主要用于評估保留語言功能的血管性認知損害患者，而對喪失語言功能（失語癥）的血管性認知損害患者的評估效果欠佳。失語癥患者由于語言溝通障礙，需應用更有針對性的特殊量表，主要包括漢語失語成套測驗（ABC）、洛文斯頓作業療法認知評價成套測驗（LOTCA）中文版、非語言性認知功能評價量表（NLCA）、腦卒中后失語認知評估量表（CASP）及失語癥檢查量表（ACL）。ABC測驗是目前國內應用最廣泛的失語癥患者認知功能評價測驗，于1992年由北京醫科大學附屬一院神經心理研究室研發，主要用于評估失語癥患者的認知功能，主要用于腦卒中后認知功能障礙的評估［32］。LOTCA測驗中文版可以對失語癥患者的非語言性認知功能進行詳盡評估。Yao等［33］采用LOTCA測驗中文版準確篩查出腦血管病患者的認知功能障礙。NLCA量表亦是用于失語癥患者的特殊評估量表之一，其最初版本是吳積寶等［34］于2013年研發的，但該量表存在一定的缺陷，測試時需語言提示方可完成評估，并未做到真正的非語言性，難以真實反映失語癥患者的認知功能。后續王雨新等［35］對其進行改良，研發出純視覺輸入的非語言性認知功能評估工具，改良版本為在線電子問卷，無需語言提示和言語表達，更適用于失語癥患者。相較于其他量表，CASP量表的信度較高［36］，但是其測試時間約1小時，為主要缺陷。ACL量表系由德國Kalbe等研發，目前尚無中文版，無法在國內應用［32］。

五、總結與展望

作為血管性認知損害重要的輔助診斷手段之一，神經心理學測驗旨在明確有無認知功能障礙及其嚴重程度，了解認知損害特點、監測病情、預測預后。現有的血管性認知損害診斷與治療指南均推薦應用神經心理學測驗，并經大量證據證實其結果的準確性，但在評估血管性認知損害患者神經心理學特征時仍存在以下問題：（1）臨床醫師或研究者對測試的熟悉程度、版本、操作難易度、時間限制等眾多因素可能影響神經心理學量表的選擇。（2）根據神經心理學量表診斷時，受主觀因素和情緒的影響，假陽性率和假陰性率較高，可能直接或間接影響認知功能的評估，通過主觀主訴、量表評分、臨床判斷的方法綜合進行認知功能障礙的診斷，假陰性率為7.1%、假陽性率達34.2%［37］。（3）血管性認知損害的診斷標準、排除標準、發病時間目前尚未統一，并無選擇神經心理學量表的明確標準。因此筆者建議：（1）神經心理學測驗并不能替代臨床醫師的診斷。（2）臨床醫師或研究者應用神經心理學量表時應避免單純依靠量表評分進行診斷，應結合病情、生理學和影像學等客觀指標。（3）評估過程應嚴格按照指導語，依據血管性認知損害的不同類型、不同階段及不同認知域損傷選擇相應量表。（4）在現有基礎上深化血管性認知損害臨床亞型量表或組合量表的研究，不斷修訂現有量表，編制或引進更完整、敏感性更好、預測價值更高的量表；進一步探究和制定用于血管性認知損害及不同亞型的最佳評估工具。

利益沖突無