論病案首頁信息對醫療統計工作的影響

祝娟 湖北民族大學附屬民大醫院

病案首頁信息對于醫院醫療統計工作的開展來說極為重要，是我國病案統計和科研活動的原始資料，也是我國在進行醫療衛生管理時最客觀的證據。病案首頁是病案管理工作中信息最集中、最重要的核心部分。尤其是在我國近年來醫療信息系統 HIS開發和利用質量不斷提高的背景下，大部分醫院在工作中數據的收集和傳輸都已經完全由信息系統進行處理，隨之而來的就是病案編碼工作和統計工作的整體模式的巨大變化，一系列的數據都由統計軟件直接進行處理，而為了保障統計數據能夠準確及時的進行和開展，工作人員需要保障病案信息的整體質量和準確性。

近年來臨床研究中發現，在所有的病案首頁中，大約有20%的不規范是出現了漏項或者缺項的情況，其次為字跡潦草或者具有涂改的現象，占比大約為10%左右，工作人員需要了解病案信息管理時存在的問題，分析其對醫療統計工作產生的影響，借此保障我國現代化的病案，信息管理工作的整體質量。

國家衛健委接連在全國啟動二、三級公立醫院績效考核的工作，納入考核的醫院要求上傳前三年的病案首頁，上傳的首頁作為醫院評審和考核的依據，所以首頁數據的質量更為重要了。

一、對療效質量指標產生的影響

在進行臨床治療時，有部分醫務人員片面的追求治愈率，因此在進行數據統計時，有可能會將本來屬于好轉的療效放入治愈的欄目中，或者把臨床癥狀、體征的暫時消失，作為治愈的判斷標準，并沒有考慮最終的實驗室檢查結果等。除此之外，對于醫院來說，未愈率也是一項十分重要的數據，而醫務人員為了降低醫院的未愈率，往往會將由于其他原因出院或者判斷為不能治愈的患者列入到其他的欄目，導致最終的判斷指標受到影響。

死亡率對于醫院的管理來說也至關重要，DRGs進行醫療機構績效評價時一般采用“低風險組死亡率”來反映醫療質量，首頁填寫錯誤診斷及編碼、遺漏診斷及編碼可造成分組錯誤，造成病人落入低風險死亡組，影響整個醫院的低風險死亡數據。

危重病人搶救成功率是體現醫院治療水平的一項重要指標，統計人員在進行數據統計時，都是由病案首頁中醫生填寫的數據采集計算得出的。首先通過醫囑中告病重告病危的患者作為整體數據，再通過醫生首頁填寫中的搶救次數和成功次數來計算。醫生在填寫過程中有時會漏填搶救次數，比如患者在病重病危期間，經過了多次搶救，最后存活或者死亡，醫生可能只填寫搶救1次成功1次或者搶救1次成功0次，人為的降低了醫院危重患者的搶救次數和搶救成功率。

病案首頁信息中的療效質量指標，如果沒有按照要求進行填寫，就會影響數據統計工作，導致最終的病案管理以及醫院的療效評估受到影響。

二、對診斷質量指標產生的影響

門診和入院診斷標準在進行統計時，包含的內容有兩個方面，首先指的是出院的患者在入院和出院時的診斷標準的差異。其次則是指一些需要確診的疾病需要患者在入院后經過一段時間的觀察和分析，才能確認，而對于一部分一目了然的疾病，例如患者由于創傷出現骨折或者燒傷時，這類狀況就不應該被列入其中。在進行診斷時，一般情況下需要根據患者的主要診斷和對比診斷來進行判斷，只有符合診斷標準，才能將患者的最終數據進行記錄，如果在檢查過程中出現了疑似或者不確定的狀況，則不應當將其錄入到患者的疾病確診結果中，在對患者進行記錄時，工作人員需要按照要求對最終的診斷結果和患者的治療結果進行記錄。尤其是記錄患者的病情狀況時，需要做出相應的判斷，并按照最終的準確值做出相應的記錄，以保障后續的疾病統計工作能夠更為順利的開展。圖1就是最常見的病案首頁。

圖1 住院病案首頁圖

而在對患者的確診日期進行記錄時，工作人員也需要做出相應的判別。由于不同的疾病在作出診斷時，其時間有所差異，有部分患者的數據一目了然，又有一部分患者在入院后需要按照要求進行鑒別后才能明確，故而在進行日期的記錄時，就需要根據患者的最終確診時間和開始治療時間來做出相應的判斷。目前有許多醫務人員在進行記錄時，可能會選擇較早的日期作為患者的確診時間，而這類問題對于統計人員在進行數據的統計時，可能會導致醫療活動的統計和后續調查工作的開展受到影響，因此在錄入病案首頁信息時，編碼人員需要注意修正。

臨床診斷與病理診斷的符合率，在臨床上主要是由臨床醫師填寫病歷，活體組織送檢單需要填寫臨床診斷與病理診斷結果的對比，其中不僅僅是對確診率的統計，還包括對臨床醫師誤診率的統計。目前這一指標在進行采集時，主要是以病理科登記簿記載的送檢診斷和病理結果進行對比和統計。

病案首頁在進行填寫時所列出的臨床診斷與病理診斷需要與最終的出院診斷相對比，診斷往往會以病理診斷作為基礎，所以在進行實際的臨床判斷時，需要根據不同情況并結合說明中所列出的診斷標準作出相應的判斷，例如活檢或者細胞學檢查以及申請單的對比，死亡患者需要接受尸檢和出院診斷進行對比，以保障最終的診斷結果。

三、與手術有關的其他質量指標

病案首頁統計中住院患者手術次數以及患者的切口和愈合等方面的內容，是對醫院醫療服務能力的評價，也是對手術科室工作量和工作質量進行評估的重要指標。而病案首頁填寫說明中，目前大多數醫院都沒有設置相應的規范，所以在進行統計時，整體來說存在一定的問題。例如手術次數在進行統計時，按照實際手術次數進行統計，對于同一次手術做了兩個或兩個以上的手術操作時需要按照一次手術進行統計。但在實際工作中，需要工作人員根據全部的手術操作編碼報表進行處理。一般情況下來說為了保障手術指標的統計質量，工作人員需要對最終的結果作出評估，對于進行了多次手術操作的患者進行相應的統計，以保障手術統計的準確性。

切口與愈合是統計工作中較為重要的一項內容，一般情況下來說，工作人員在進行統計時，往往只統計一期手術完成縫合的切口。在手術完成后對患者進行的切開引流或者部分縫合的操作則不進行統計，例如臨床上較為常見的扁桃體切除術和人工流產等手術。在研究中一般情況下，對未拆線自動出院或者死亡無法進行觀察的患者則不對其進行相應的統計。

手術并發癥統計是手術指標統計的一項重要內容，手術并發癥統計所指的是手術中以及手術后導致患者出現的并發癥。而較為特殊的是：切口感染、組織器官損傷以及出血等這些早期并發癥，一般情況下只不過是病案首頁出院診斷中的其他診斷類型，一般情況下，不將這類并發癥作為特殊的手術并發癥進行統計，而壞死或者神經麻痹等晚期手術并發癥，是患者的二次住院原因，故而在進行統計是需要將這類數據作為手術并發癥進行統計。其中較為特殊的是產科的并發癥，主要并發癥或伴隨疾病是產科的主要診斷，故而需要對患者進行相應的統計，以保障最終的結果。

四、對DRGs疾病診斷分組的影響

隨著DGRs正在全國不斷推廣和應用，對醫院病案首頁提出了更嚴格的要求。DRGs（Diagnosis Related Groups）疾病診斷相關分組是一種根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組（DRG組）進行管理的體系。DRGs 績效評價的數據來源于出院患者病案首頁，提高醫師填寫首頁的正確率、完整率尤為重要。疾病落入哪個MDC組，再通過治療方式分入不同的ADRGs組，并結合患者年齡、性別、有無合并癥和伴隨病、有無嚴重合并癥和伴隨病等其他因素，最終將所有病例分為不同的DRGs組。從而會影響醫院的總權重、CMI值，RW值等統計指標，最終影響醫院的整體排名。

五、總結

病案首頁信息是醫院開展管理工作中各項醫療單項指標或綜合指標的原始數據資源，工作人員在進行現代化的病案首頁信息分析利用時，可以與醫院信息管理系統進行融合，統計人員需要實時對病案首頁的有關數據進行監控，了解數據管理過程中存在的問題，并及時進行反饋和改進，對于其中的統計數據進行邏輯審核和質量審核，對其進行科學的分析，才能保障數據的準確和完整，保障我國現代化醫療信息數據建設的持續性改進，使我國未來的醫療數據統計工作能夠更為順利的開展。