鞘外編織、鞘內吻接技術治療新鮮閉合性跟腱斷裂的臨床研究

趙東旭 王鐵英 吳雪海 呂國勝 霍鑫

（赤峰市第二醫院骨一科，內蒙古赤峰 024000）

閉合性跟腱斷裂是臨床常見的一類運動損傷，傳統切開縫合修復手術存在較高的切口并發癥，增加了后期治療難度和患者痛苦。微創修復技術的實施降低了切口并發癥發生率，但目前可查的各類跟腱斷裂微創修復技術仍存在跟腱縫合吻接質量不確切、腓腸神經損傷或治療費用高等不同的缺點[1]，不利于臨床推廣。我院在總結上述各類微創技術優缺點后，采用鞘外編織、鞘內吻接微創技術治療閉合性跟腱斷裂，未發生切口并發癥，無腓腸神經損傷，隨訪期內無二次斷裂發生，跟腱縫合吻接質量確切，隨訪效果良好，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①新鮮閉合性跟腱體部斷裂，斷裂部位距跟腱止點≥3 cm（圖1A）；②傷后1周內實施手術治療；③完成6 個月隨訪。排除標準：①既往有跟腱周圍炎、鈣化性跟腱炎病史者；②既往有跟腱局部封閉注射治療病史者；③存在踝關節骨性畸形者；④存在踝關節退行性病變者；⑤二次跟腱斷裂者。

回顧性研究2015 年9 月至2019 年7 月因跟腱斷裂于我院實施手術治療的患者31例。根據上述納入與排除標準篩選，23例采用鞘外編織、鞘內吻接微創技術治療的患者納入本研究，其中男18 例、女5 例，年齡17～38 歲，平均（33.5±4.6）歲；左足16 例，右足7例，均為運動性損傷，其中羽毛球運動傷13 例、籃球運動傷6例、足球運動傷3例、舞蹈訓練傷1例。

本研究獲得倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者椎管內麻醉后俯臥位，患肢根部綁扎氣壓止血帶下施術。先于踝關節中立位觸摸跟腱遠端斷裂平面，于其表面皮膚做長約2 cm 橫行切口全層切開皮膚、皮下及跟腱鞘管，顯露遠端斷端，極度跖屈下將斷裂跟腱遠端牽拉出切口外，修整梳理斷端馬尾樣撕裂腱束，以2 號不可吸收縫線做Krackow 縫合。繼觸摸跟腱近端斷裂平面，于其近端2 cm 表面皮膚做長約2 cm 橫行切口，將斷裂跟腱近端自切口內牽出后，采用上述同樣的方法對跟腱近端斷端做Krackow縫合（圖1B、C），再將縫線置入跟腱鞘管內由遠端切口拉出，在縫線牽引下將近端斷裂跟腱拉入鞘管內（圖1D），梳理兩斷端馬尾樣腱束，在踝關節跖屈30°位、膝關節屈曲20°位下使兩斷端馬尾樣撕裂腱束前后重疊縫線打結吻接兩斷端（圖1E）。3-0 可吸收縫線間斷縫合跟腱兩斷端重疊的馬尾樣撕裂腱束，縫合腱鞘及皮下組織，皮內縫合切口（圖1F），包扎，踝關節跖屈30°踝前短腿石膏托固定。

1.3 術后處理

術后24 h 內常規靜脈抗生素預防切口感染，常規藥物預防下肢靜脈血栓形成，指導股四頭肌功能鍛煉及患肢護理。持續石膏固定6 周，拄雙拐，患肢不負重。6周后撤除石膏更換為跟腱靴繼續佩戴4～6周，每2～3 日撤除一層足跟墊片，患足漸進性負重并棄拐，期間進行踝關節屈伸、內外翻及環轉功能練習。術后12 周恢復日常工作、生活及低強度體育運動，半年內不做劇烈運動。

1.4 療效評價標準

術后觀察有無切口感染、皮膚壞死、腓腸神經損傷及二次斷裂等并發癥發生。術后1周復查MRI，在影像學下評估跟腱吻接情況：觀察吻接后的跟腱連續性，于矢狀面測量患側吻接段中部跟腱厚度，并與健側相同部位跟腱厚度進行對比，評估吻接術后跟腱厚度。術后6 個月采用Amer-Lindholm 評分標準評估療效：①優：患者無不適，行走均正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減小＜1 cm，背伸或跖屈角度減小＜5°；②良：患者有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿周徑減小＜3 cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；③差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減小＜3 cm，背伸角度減小＞10°以上，跖屈角度減小＞15°。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析，將MRI 矢狀面測量所得的患側和健側跟腱厚度數據以均數±標準差表示，進行配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI影像學評估結果

術后1周復查MRI評估跟腱吻接情況顯示：吻接段跟腱連續性好，于矢狀面測量患側吻接段中部跟腱厚度為7.0～9.2 mm，平均（7.92±0.46）mm；健側相同部位跟腱厚度為5.0～6.8 mm，平均（5.87±0.42）mm；患側較健側平均增粗2.05 mm（圖1G、H、I），健側與患側數據比較，差異有統計學意義（t=113.89,P＜0.001）。

2.2 Amer-Lindholm評分結果

術后6 個月按Amer-Lindholm 療效評價標準，優為21例患者，占病例總數的91.3%；良為2例患者，占病例總數的8.7%；差為0 例患者；總優良率為100%（圖1J、K、L）。

2.3 并發癥情況

23例患者術后切口均甲級愈合（圖1M），無感染及皮膚壞死發生，無腓腸神經損傷發生，無跟腱二次斷裂發生。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，18歲，打羽毛球致左側跟腱閉合性斷裂，采用鞘外編織、鞘內吻接微創手術技術實施治療

3 討論

因跟腱解剖及血運供應特點，閉合性跟腱斷裂多發生在跟腱體部，且斷端多為馬尾樣撕裂，斷裂平面腱束參差不齊，相比銳器切割傷所致的跟腱斷裂縫合修復難度較大，因此閉合性跟腱斷裂修復后斷端接觸面積和對合情況直接決定著跟腱愈合后的力學強度。在閉合性跟腱斷裂的修復方式和縫合方法中：微創術式可減少腱周膜血運的破壞，利于跟腱愈合并減少并發癥的發生[2]；在跟腱斷裂的眾多縫合方法中，目前公認Kessller 縫合、Bunnell 縫合、Krackow縫合[3]最適合跟腱斷裂的縫合修復，其中Krackow 縫合力學強度最大，Kessller 縫合、Bunnell 縫合相繼次之[4-7]。如何將微創術式和上述縫合方法有機結合，成為目前針對閉合性跟腱斷裂治療的主要研究方向[8]。

3.1 閉合性跟腱斷裂微創縫合修復技術的發展及其優缺點

1977年Ma和Griffith[9]最早報道了跟腱斷裂經皮微創縫合技術，該術式即在跟腱兩斷端以Bunnell 縫合法分別經皮穿刺跟腱、引線，并在踝關節跖屈位拉近兩斷端打結固定，方法簡單。但會將皮下組織、跟腱鞘膜和跟腱一并縫合，縫合時看不到跟腱遠近斷端的腱體，也不能梳理、捋順兩斷端馬尾樣撕裂的腱束實現良好的斷端吻接，存在術后影響踝關節屈伸活動、縫合質量不確定、腓腸神經損傷（約19%）[7,8]、二次跟腱斷裂風險高（約8%）等問題[10,11]。經皮做多個小切口，血管鉗分離皮下組織避開腓腸神經并顯露跟腱后再進針引線的經皮縫合技術[12]，降低了腓腸神經穿刺損傷風險，減少了將皮下組織、跟腱鞘膜一并縫合可能，也能看到跟腱遠近斷端的腱體，縫合質量確定。但仍不能看到跟腱斷端，無法梳理、捋順兩斷端馬尾樣撕裂的腱束實現良好的斷端吻接。

在隨后的跟腱斷裂微創手術技術研究中，采用附加跟腱斷端小切口的經皮縫合技術，借助硬膜外穿刺針、卵圓鉗等實施經皮縫合后再經此切口加強縫合跟腱兩斷端，實現了跟腱斷端馬尾樣撕裂腱束的梳理及良好吻接。但仍存在腓腸神經穿刺損傷、BOX 縫合線結多、肌腱切割及看不到跟腱遠近斷端腱體、縫合質量不確定等問題[13-15]。

跟腱吻合器的應用是跟腱斷裂微創修復技術的一大進步，目前國際上常見的跟腱吻合器主要有Achillon、Arthrex、CAMIR 跟腱縫合器，它們均是在跟腱斷裂處皮膚作一小切口，利用吻合器將縫線經皮穿過跟腱兩斷端腱體并自跟腱鞘內引出切口，在直視下將兩斷端充分對合、打結，并附加斷端加強縫合修復跟腱，具有術式微創、操作簡單、能直視跟腱斷端實現良好跟腱斷端吻接的共同優點。但Achillon在操作過程中仍存在較高腓腸神經穿刺損傷風險[16]，且只能進行單純BOX縫合，存在線結多、肌腱切割情況，縫合力學強度差；Arthrex縫合器國內未見應用報道，國外報道應用PARS技術可降低此型縫合器腓腸神經損傷發生率[17]；CAMIR 實現了跟腱腱體的Bunnell 縫合，縫線把持力更高[18]。但上述3 種跟腱吻合器仍存在縫合跟腱時看不到跟腱遠近斷端的腱體、縫合質量不確定可能，且治療費用相對較高。

為此有學者研究在可視下縫合斷裂跟腱，包括關節鏡輔助下經皮縫合[19]、超聲輔助下經皮縫合[20,21]，但上述兩種縫合方式需要關節鏡技術及超聲診斷技術支持，技術難度較高，不利于臨床推廣，而且又存在經皮縫合的一些缺點。

綜上所述，上述各類微創縫合技術均不能同時滿足：不會損傷腓腸神經；不會把皮下組織、跟腱鞘膜縫合在內；還能看到跟腱遠近斷端的腱體，有確切的縫合質量；又能夠看到跟腱斷端，能夠捋順馬尾樣撕裂跟腱纖維束，實現斷端最大接觸面積，完美的對合、吻接；還能用Bunnell、Kessller、Krackow 等各種縫合方法，有高強度的縫線把持力等要求，均不盡完美。

3.2 鞘外編織、鞘內吻接技術治療閉合性跟腱斷裂術式的優點和應用經驗

經對該術式的應用研究，該術式具有以下優點：①操作簡單、切口小、并發癥少、無腓腸神經損傷風險；②縫合跟腱時不會縫合到皮下組織和跟腱鞘膜，避免了術后影響踝關節屈伸活動；③縫合過程中能看到跟腱遠近斷端的腱體，并在直視下穿針引線，縫合質量更確切；④可以采用Kessller、Bunnell、Krackow等各種縫合方式，縫線把持力更高；⑤能看到跟腱兩斷端，梳理并捋順馬尾樣撕裂的腱束，實現兩斷端腱束吻接后最大接觸面積及完美的對合、吻接；⑥術后MRI 檢查顯示該術式吻接后的跟腱吻接段厚度均高于健側相同部位，未出現吻接段較健側相同部位變細情況，說明該術式能獲得良好的跟腱吻接質量，間接推斷跟腱愈合后也具有更佳的力學強度；同時在后期的觀察中也未發現跟腱短縮及攣縮等情況，也說明該術式基本恢復了跟腱正常長度，不會造成跟腱短縮發生；⑦不需借助特殊器械、耗材，治療費用低，便于基層醫院推廣、應用。

該術式應用經驗：①術前MRI 檢查了解跟腱斷裂部位，以跟腱體部斷裂（最少距跟骨止點3 cm 以上）患者實施此方法最為合適；②術中操作時患足體位及切口部位對操作順利與否影響很大：操作時患足取中立位在遠端跟腱斷端表面做皮膚切口最為合適，可通過踝關節跖屈后將跟腱遠斷端拉出切口外足夠長度進行Krackow縫合，也可在跟腱遠近端吻接后通過踝關節跖屈、背伸使跟腱吻接段在切口內上下滑移充分顯露遠近端重疊的馬尾樣撕裂纖維束實施加強縫合，直視斷端對合情況及檢查吻接質量；③Krackow 縫合部位及縫合長度對吻接后的跟腱厚度有影響：在跟腱撕裂纖維束平面遠近端正常跟腱部位進針，不要對馬尾樣撕裂纖維束進行全長的Krackow 縫合，因跟腱兩斷端吻接后馬尾樣撕裂的纖維束要實現足夠重疊才能恢復跟腱正常厚度和利于愈合的足夠接觸面積，過長范圍Krackow縫合會使吻接后跟腱相對延長、兩斷端撕裂纖維束重疊不足，吻接后跟腱直徑變細、接觸面積變小，不利于斷裂跟腱愈合和獲得術后良好的跟腱力學強度。

3.3 該手術方式的局限性和本研究的不足

應用鞘外編織、鞘內吻接技術縫合斷裂跟腱的技術操作特點決定了其最佳適應癥為跟腱體部斷裂，而對于跟腱在跟骨止點處的撕裂和跟腱腱腹交界處斷裂此種手術方式是不適合的。同時，本項研究設定的最長隨訪時間為術后6個月，而跟腱斷裂愈合后的組織重塑可能需要更長時間，其遠期踝關節功能和跟腱愈合后MRI 影像情況在本項研究中未予涉及，需在后續的研究中進一步完善。

綜上所述，鞘外編織、鞘內吻接技術治療閉合性跟腱斷裂兼顧了微創與縫合后力學強度要求，同時又避免了上述相關微創術式存在的一些缺點，有進一步研究的意義和臨床推廣價值。