空心釘聯合內側支撐鋼板術治療中青年PauwelsⅢ型股骨頸骨折的療效

劉文靜，張曉東，杜貴強，李承恭

1.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)髖部損傷科,鄭州 450000;2.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)康復科,鄭州 450000

PauwelsⅢ型股骨頸骨折是髖部最常見的損傷，多由高處墜落、交通事故等高能量創傷所致[1]。由于該類患者骨折移位明顯，股骨頭血供破壞嚴重，若未及時治療，易發生股骨頭缺血壞死，嚴重影響骨折愈合。根據國內數據統計，85%左右的股骨頸骨折未及時有效治療，會出現致殘、致死等不良后果，威脅患者生命安全[2]。目前，臨床上常采用閉合空心螺釘內固定術治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，但該手術術后易出現內固定失敗、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發癥，導致整體療效欠佳[3]。近年來，多項生物力學研究表明，PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者采用空心螺釘聯合內側支撐鋼板術治療相比單用空心螺釘內固定術治療更具優勢，可減少術后并發癥的發生，有利于骨折愈合，促進髖關節功能恢復[4]。本研究回顧性分析2016年12月—2018年3月筆者醫院髖部損傷科收治PauwelsⅢ型股骨頸骨折中青年患者74例，旨在觀察空心釘聯合內側支撐鋼板術治療中青年PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～45歲；(2)均符合《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中相關診斷標準；(3)經X線片、CT檢查確診為PauwelsⅢ型股骨頸骨折；(4)單側、閉合新鮮骨折。排除標準：(1)伴有陳舊性、病理性骨折；(2)受傷至手術治療時間>1周；(3)存在手術禁忌證；(4)患有影響患者骨折愈合的內分泌及代謝性疾病；(5)心、肝、腎功能不全。

本組PauwelsⅢ型股骨頸骨折74例，按手術方式不同分為對照組和觀察組，各37例。觀察組男性17例，女性20例;年齡18～44歲，平均30.9歲；高處墜落傷20例，道路交通傷13例，摔傷4例；按骨折部位分型：頭下型26例，經頸型11例。對照組男性16例，女性21例;年齡18～45歲，平均30.9歲；高處墜落傷21例，道路交通傷12例，摔傷4例；按骨折部位分型：頭下型27例，經頸型10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(LYZG5321620160306)。患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

患者入院后均進行相關檢查，并行皮牽引；術前1h常規行抗生素、抗凝治療。患者取仰臥位，稍墊高臀部，實施全麻或硬腰聯合麻醉，術區常規消毒、鋪巾。

對照組：取髖關節前側入路，在髂前上棘和下方各2cm處向遠端作一長6～8cm縱形切口，逐層切開，鈍性分離闊筋膜張肌和縫匠肌，注意保護好股外側皮神經。切開關節囊，充分暴露骨折斷端，徹底清除骨折端淤血和血腫，并在直視下通過牽引、旋轉使骨折斷端達到解剖復位，在大粗隆外側高點處沿股骨頸上緣方向置入2枚克氏針臨時固定。行C型臂X線機透視，確定骨折復位滿意后，從大粗隆下方約3cm處沿股骨頸前、后及下方皮質各打入1枚導針，且針尖距離股骨頭骨皮質約5mm。再次行C型臂X線機透視導針位置滿意后，由股骨頸穿入股骨頭內呈倒三角置入3枚合適長度的空心加壓螺釘，固定成功后拔出克氏針和導針，用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，并放置引流管。

觀察組：使用對照組方法由股骨頸穿入股骨頭內呈倒三角置入3枚合適長度的空心加壓螺釘后外展、外旋患側髖關節。從闊筋膜張肌和臀中肌剝離，切開關節囊，顯露小粗隆和股骨頸下內側。由于動脈環由旋股外科動脈和旋股內側動脈發出，應將1/3管形鋼板(天津市威曼生物材料有限公司)預彎后置于股骨頸下內側靠6點位置，以免損傷動脈環。在骨折線兩側采用1～2螺釘固定，于C型臂X線機透視確保穩定固定，關節活動性良好后徹底用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，并放置引流管。

兩組患者術后均行鎮痛泵止痛，抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素預防血栓，拔除引流管后進行常規功能鍛煉，術后半個月開始扶雙拐不負重行走，術后3個月復查患肢X線片，根據愈合情況進行負重鍛煉。

3 觀察指標

比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、術后開始負重時間、骨折愈合時間。根據視覺模擬評分[6](VAS)：評估兩組患者術前、術后3、6個月疼痛情況；根據髖關節功能評分(Harris評分)[7]分別評估兩組患者術前和術后3、6個月髖關節功能情況；采用Garden對線指數[8]評估兩組患者術后骨折復位情況；正常側位X線片上股骨頭與股骨頸呈180°，正位X線片上股骨內側皮質與股骨內側壓力骨小粱呈160°；根據髖關節正側位X線片表現，將復位結果分為四級。Ⅰ級復位為優：側位180°，正位160°；Ⅱ級復位為良：側位180°，正位155°；Ⅲ級復位為可：側位>180°或正位<155°；Ⅳ級復位為差：側位>180°，正位155°。骨折復位滿意=(Ⅰ級復位+Ⅱ級復位)/總例數×100%。所有患者采用門診、電話等方式進行跟蹤隨訪24個月，觀察術后是否發生內固定失敗、股骨頭缺血壞死、骨折不愈合等并發癥。

4 統計學分析

結 果

觀察組術中出血量多于對照組(P<0.05)，手術時間、術后開始負重時間均長于對照組(P<0.05)，而骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)，兩組患者住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩組患者術前Harris評分、VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6個月Harris評分均升高，VAS均降低(P<0.05)，且觀察組術后3、6個月VAS低于對照組，Harris評分高于對照組(P<0.05)。見表2。觀察組術后骨折復位質量優于對照組(97.29%vs.81.08%)，χ2=5.045，P=0.025。見表3。隨訪24個月，對照組術后并發癥發生率高于觀察組(21.62%vs.5.40%)，χ2=4.163，P=0.041。見表4。典型病例見圖1～2。

表1 兩組患者手術相關指標情況

表2 兩組患者VAS、Harris評分比較分)

表3 兩組患者術后Garden對線指數比較[n(%)]

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

圖1 患者男性，42歲，交通傷事故致PauwelsⅢ型股骨頸骨折，采用空心螺釘內固定術治療。a～c.術前、術后3d、術后1個月正位X線片

圖2 患者男性，34歲，交通事故致PauwelsⅢ型股骨頸骨折，采用空心螺釘聯合內側支撐鋼板術治療。a～c.術前、術后3d、術后1個月正位X線片

討 論

PauwelsⅢ型股骨頸骨折是臨床常見的一種骨損傷，多為高能量所致。由于該骨折移位明顯，股骨頸血運破壞嚴重，若早期未及時治療，會發生骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等[9]。研究表明，通過早期手術復位固定，利于骨折端達到解剖復位，便于早期進行功能鍛煉，利于骨折愈合，減少骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發生[10]。目前，國內外學者對股骨頸骨折首選空心螺釘固定術治療，其優勢是3枚空心螺釘構成了三維立體結構，提高骨折端的穩定性，對股骨頭具有減壓作用，緩解疼痛，有良好的防旋功能，加快了骨折愈合進程[11-12]。但其無法有效固定PauwelsⅢ型股骨頸骨折，術后易發生骨折畸形愈合、空心螺釘退出、股骨頸短縮、髖內翻等不良情況。因此，治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的關鍵在于增強內固定來抵抗股骨頸骨折的剪切力。

近年來，國外學者發現內側支撐鋼板具有減少術后并發癥、縮短骨折愈合時間、髖關節功能恢復良好等優點，同時有效抵抗PauwelsⅢ型股骨頸骨折的高剪切力，維持內固定的穩定性，為骨折愈合創造良好的條件[13]。本研究采用空心螺釘加內側鋼板支撐固定PauwelsⅢ型股骨頸骨折，符合生物力學原理，既有效保留空心螺釘的抗旋轉能力，又堅強固定抵抗骨折端所受的剪切力，從而促進骨折愈合[14]。由此可見，空心螺釘加內側鋼板支撐固定術治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折具有良好的臨床意義。本研究發現觀察組術后未發生內固定失敗，而對照組3例；觀察組術后發生骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死均少于對照組，說明空心螺釘加內側支撐鋼板術治療，不僅有效支撐股骨頭和骨折端，還能將動態加壓變為靜態加壓，從而減輕股骨頸骨折的剪切力，確保其穩定固定，降低術后并發癥發生的風險。本研究中，觀察組骨折復位質量優于對照組(P<0.05)，且術后3、6個月Harris評分高于對照組，而VAS低于對照組(P<0.05)，提示空心螺釘加內側支撐鋼板術治療使骨折復位滿意，促進髖關節功能恢復。相關文獻報道，內側支撐鋼板能增加內固定穩定性，可避免骨折端移位，利于患者早期進行功能鍛煉，促進骨折愈合，進一步說明支撐鋼板聯合空心螺釘治療取得滿意的復位質量，有效緩解疼痛，同時改善髖關節功能[11,15]。另外，空心螺釘加內側支撐鋼板治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折雖然增加手術時間、術中出血量、術后開始負重時間及住院時間，但縮短骨折愈合時間。通過縫匠肌和前側闊筋膜張肌間隙入路放置鋼板并沒有增加股骨頭和頸部血供的破壞，未對周圍軟組織造成損傷，反而增加固定強度有效縮短骨折愈合時間。

綜上所述，中青年PauwelsⅢ型股骨頸骨折中應用空心螺釘加內側支撐鋼板治療效果顯著，取得滿意的骨折復位質量，有效緩解疼痛，降低術后并發癥發生率，促進髖關節功能恢復和骨折愈合。