下肢骨折軸向牽引器輔助MIPO治療復雜型脛骨平臺骨折效果分析

馬國濤,賈科江,楊朝壘,宋志勇

平頂山市第一人民醫院骨科，河南 平頂山 467000

復雜型脛骨平臺骨折屬于常見的膝關節內骨折，脛骨平臺是膝蓋的負荷組織，高能量外力可導致脛骨內外側平臺塌陷、粉碎骨折，嚴重者可損傷膝關節韌帶、半月板、血管神經[1-2]。目前臨床針對此類骨折多采用手術治療，由于膝關節具有靈活性、穩定性等特點，術后則易發生關節痛疼、韌帶不穩定、膝關節功能障礙等并發癥[3]。傳統復位手段因不能提供有效的牽引力，易出現復位困難并影響預后，如何在最小創傷下獲取最佳復位并減少術后并發癥發生是臨床關注的重點。隨著科技的不斷進步，微創接骨板技術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)成為當前骨科醫師關注的焦點,MIPO在閉合性脛骨平臺骨折中廣泛開展[4]。相關研究表明[5]，骨科手術中采用微創治療可明顯減少術后并發癥發生。本研究前瞻性研究2018年3月—2020年1月筆者醫院收治復雜型脛骨平臺骨折患者90例，均采用MIPO治療，比較了下肢骨折軸向牽引器輔助治療與傳統手法牽引治療Ⅴ、Ⅵ型復雜型脛骨平臺骨折的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)符合復雜型(Ⅴ、Ⅵ型)閉合性脛骨平臺骨折診斷標準[6]；(2)符合MIPO指征；(3)無嚴重心肺疾病；(4)單側骨折。排除標準：(1)病理性骨折；(2)合并其他損傷且須同時手術治療；(3)伴有血液系統及心血管疾病；(4)伴有局部感染或全身感染；(5)伴有免疫缺陷；(6)對手術麻醉藥物過敏；(7)有精神性疾病；(8)妊娠；(9)自然失訪。

本組復雜型脛骨平臺骨折患者90例，男性56例，女性34例；年齡18～65歲，平均43.0歲。道路交通傷49例，跌倒傷26例，砸傷15例。均采用MIPO治療；根據隨機數字表法分為A、B兩組，各45例。A組行MIPO聯合下肢骨折軸向牽引器輔助治療，B組行MIPO聯合傳統手法牽引切開復位輔助治療。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(2018ZY2058)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

組別Schatzker骨折分型(Ⅴ型/Ⅵ型)合并傷頭面部創傷腦震蕩鎖骨骨折拇指骨折A組(n=45)29/162111B組(n=45)31/143232t/?2值0.2000.2120.3451.0470.345P值0.6550.6450.5570.3060.557

2 方法

術前準備：患者術前均根據個人情況給予跟骨牽引、抬高患肢、消腫、抗凝、下腔靜脈濾器等常規治療，并行X線片、CT掃描等影像學檢查，擬定手術方案并在患肢腫脹消退后開展手術治療。手術前30min靜脈滴注抗生素，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。

A組：患者取仰臥位，患肢行氣囊止血帶并使膝關節屈曲30°，對患肢進行下肢骨折軸向牽引器安裝，在患肢股骨髁、跟骨上分別打入1枚4.0mm克氏針，軸向牽引器由2枚克氏針相連接：(1)將股骨髁上的克氏針掛鉤安裝、固定于近端的克氏針處，將牽引器組件安裝、固定于遠端的克氏針處，利用橫連組件螺母對牽引組件連接桿進行固定；(2)將支撐桿、伸縮調節管、橫連組件、股骨髁上掛鉤相互連接，使伸縮調節管中含有支撐桿，調整后采用螺釘進行固定，并具有一定張力；(3)根據手術方案判斷牽引位置，對股骨髁上掛鉤、橫連組件的位置進行高低調整并固定相關螺母；(4)安裝完成后，采用扳手同時將雙側橫連組件遠端逆時針旋轉牽引，并使雙側呈對稱狀態(由牽引組件連接桿遠端長度判斷)。牽引完成后的軸向牽引器可向患者脛骨平臺周圍軟組織給予與脛骨軸線相同的牽引力，與此同時產生的張力、牽拉骨折塊達到復位目的。對撐開后的患肢進行C型臂X線機正、側位透視，觀察后首先對內側平臺進行解剖復位，依據患肢骨折的分型安置內側鋼板(1～2枚)。之后在外側作一切口，對外側關節面進行復位處理。通過骨皮質開窗對術中的塌陷骨折塊進行脛骨平臺高度的恢復處理，然后植入異體骨或自體骨，使骨缺損被充分填補。對于骨折粉碎程度嚴重的患者，手術治療中需要游離半月板，在關節面充分顯露后再進行復位。最后進行透視檢查，滿意后將牽引器拆除，進行沖洗、縫合等處理措施。

B組：手術過程中采取由內至外的原則對患肢內外側骨折塊依次進行復位處理，在復位治療過程中，1名術者沿著脛骨軸線方向牽引，適當輔助膝關節內外翻，其余關于塌陷骨折塊處理、鋼板植入、縫合等同A組操作相同。

術后治療：兩組患者術后均根據個人身體情況使用抗凝藥物，并開展膝關節功能鍛煉，包括股四頭肌收縮訓練、直腿抬高訓練、空蹬車訓練、站立位屈膝訓練等。

3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量。兩組患者均術后6個月行X線片檢查，比較脛骨近端內側角(脛骨內外側平臺切線與脛骨解剖軸兩者之間形成的內側夾角)、脛骨近端后傾角(脛骨內側平臺前后緣連線與脛骨中上段前側骨皮質切線的垂線形成的夾角)情況。采用C型臂脈沖式X線機測量患者術后6個月膝關節最大屈曲度、股骨內髁后移幅度、股骨外髁后移幅度[7]。采用美國膝關節協會評分(keen society score，KSS)對患者術后6個月膝關節功能進行評價，KSS評分量表包括KSS關節性評分及KSS功能性評分兩部分，其中KSS關節性評分包括疼痛、活動度、穩定性方面，總分為100分，分數越高表明患者膝關節越好，KSS功能性評分包括行走能力、上下樓梯能力，總分為100分，分數越高表明患者膝關節功能越好[8]。比較兩組患者術后切口淺表感染、下肢深靜脈血栓形成、內側副韌帶不穩定的發生情況。

4 統計學分析

結 果

A組術中出血量、手術時間均少于B組(P<0.05)。見表2。兩組患者術后6個月脛骨近端內側角、脛骨近端后傾角比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。兩組患者術后6個月膝關節最大屈曲度、股骨內髁后移幅度、股骨外髁后移幅度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。兩組患者術后6個月KSS關節性評分、KSS功能性評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。A組切口淺表感染1例；B組切口淺表感染3例、下肢深靜脈血栓形成1例、內側副韌帶不穩定2例；A組總并發癥發生率低于B組(P<0.05)。見表6。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者術中指標比較

表3 兩組患者相關解剖學指標比較

表4 兩組患者運動學相關指標比較

表5 兩組患者膝關節KSS評分比較分)

圖1 A組患者女性，32歲，交通事故導致脛骨平臺骨折。a、b.術前CT三維重建情況；c.下肢骨折軸向牽引器輔助治療術中情況；d、 e.術后6個月X線片示骨折愈合

圖2 B組患者男性，45歲，交通事故導致脛骨平臺骨折。a、b.術前CT三維重建情況；c.傳統手法牽引切開復位輔助治療術中情況；d、e.術后6個月X線片示骨折愈合

討 論

復雜型脛骨平臺骨折常合并關節內軟組織損傷，骨折涉及范圍廣，骨折塊多，增加了復位難度，治療不當可出現關節僵硬、骨關節炎等嚴重并發癥。傳統手術治療對患肢膝關節周圍軟組織損傷較大，術后易出現創傷性關節炎、力線不穩等問題，進而影響治療效果[9-10]。MIPO的運用則可減少醫源性損傷，對骨折部位皮膚、軟組織血運具有保護作用。運用MIPO治療復雜型脛骨平臺骨折時，常采用術中輔助復位治療，主要方法有人力牽引、軸向牽引器輔助等，但是關于下肢骨折軸向牽引器輔助治療與傳統手法牽引輔助治療在MIPO治療復雜型脛骨平臺骨折中的應用效果仍需進一步分析。

本研究發現，MIPO治療復雜型脛骨平臺骨折中應用下肢骨折軸向牽引器可有效減少手術創傷，利于早期康復鍛煉，下肢骨折軸向牽引器輔助治療與傳統手法牽引切開復位輔助治療均可有效改善患者患肢膝關節功能，獲得滿意治療效果，但下肢骨折軸向牽引器顯著減少并發癥的發生。牽引器近端、遠端支撐點位于股骨髁、跟骨上，牽引力強，為術者提供了充足的視野，便于手術操作；軸向牽引器產生的牽引力、張力等有利于骨折塊的復位，軸向牽引器在患肢形成閉合結構，可為術者提供充足操作空間，便于恢復術中下肢力線，且放寬對術中患者體位要求。相關研究表明[11-12]，當機體下肢力線得到恢復，而關節面存在輕微臺階時，也不能夠造成創傷性關節炎、膝關節功能失調。復雜型脛骨平臺骨折多為高暴力導致，患者常合并嚴重組織損傷，存在軟組織腫脹、皮膚出現水皰等情況，嚴重者甚至出現組織壞死，傳統手法牽引切開復位輔助治療較局限，人力牽引平衡力不易掌握，且需較多分離患肢軟組織，相較于軸向牽引器具有較大手術創傷，對患者骨折部位皮膚、軟組織血運等傷害較大，故手術時間長、出血量大、術后感染的風險高[13-14]。相關研究表明[15]，人力牽引、股骨撐開器等傳統復位手段的使用存在局限性，存在牽引力量不易控制、須廣泛分離機體軟組織等缺點，術后易出現畸形愈合、韌帶不穩定、關節炎、切口感染等并發癥。下肢骨折軸向牽引器使手術操作簡單，不僅可提供充足的手術操作空間，且解放患者下肢，膝關節可在術中實現屈曲、旋轉等動作[16-17]；牽引器支撐點位于股骨髁、跟骨上，復合人體力學結構；受力點位于骨頭上，相較于人力牽引具有牽引力更強、更直接的特點，雙側平衡牽引力使患者小腿、膝關節周圍組織具有張力擠壓骨折部位骨折塊，適用于各種體型患者；牽引器還可維持患者復位后的形態及力線，避免人力牽引導致的復位丟失情況，加快整個手術進程，降低傷口感染的風險[18]；此外患肢膝關節屈曲30°，可保證牽引器部件均不出現在透視區內，便于術中閱片，加快手術進程。

綜上所述，MIPO治療復雜型脛骨平臺骨折中，下肢骨折軸向牽引器輔助治療與傳統手法牽引切開復位輔助治療均可有效改善患者患肢膝關節功能，取得滿意效果。但前者能有效縮短手術時間、減少術中出血量及術后并發癥的發生。