自體真皮移植配合甲板替代物修復部分甲床缺損的臨床研究

姚喜州，何縣委，卜曉凡，張新潮

1.復旦大學附屬金山醫院骨科，上海 201508；2.復旦大學附屬金山醫院兒科，上海 201508

甲床位于手指末節且質地較脆，因此累及手指末節的損傷常伴有甲床損傷。早期受醫療條件的限制，對甲床損傷患者臨床上常采用縮短指骨殘端縫合或指骨鉆孔瘢痕替代等方式進行修復[1]，不僅影響患者手指的功能，而且容易造成心理負擔[2]。1967年Ashbell等[3]使用自體真皮移植用于甲床損傷的修復，隨訪發現再造指甲外觀無畸形、無瘢痕，但存在指甲遠端不粘連的問題。隨后Clayburgh等[4]將游離的真皮翻轉后進行受區移植，使真皮組織的生發層朝向外側，隨訪發現可避免再生指甲發生甲床與甲板分離，但存在指甲畸形的現象。本研究回顧性分析2018年7月—2020年1月筆者醫院采用自體真皮移植配合甲板替代物覆蓋手術，修復甲基質保持完整的甲床缺損，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準: (1)18歲≤年齡<60歲；(2)明確的手指外傷史; (3)手指末節區域甲床組織損傷， 可伴肌腱損傷; (4)甲床缺損面積>4mm；(5)甲根無缺損；(6)指骨遠節無明顯缺損。排除標準：(1)全身性疾病包括糖尿病、血管炎、雷諾氏現象及其他可導致肢端血供異常；(2)長期服用阿司匹林、華法林、激素；(3)長期飲酒、吸煙；(4)傷前甲部患有感染性疾病；(5)甲根處(甲床生發基質)缺損；(6)手指末節明顯缺損影響甲周完整。

本組因創傷致部分甲床缺損、指骨外露患者14例共15指，男性9例，女性5例；年齡20～58歲，平均37.2歲。刀切傷5例，電鋸傷2例，沖壓傷3例，碾壓傷4例。拇指1例，食指6例，中指5例，環指2例，小指1例，受傷范圍均為甲半月以遠。缺損面積4.0mm×5.0mm～8.0mm×10.0mm，占全部甲床15%～77%。合并末節指骨骨折2例，合并末節皮膚軟組織部分缺損1例。所有患者于術后1～4h急診行自體真皮移植修復缺損甲床。患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

采用臂叢麻醉或指根神經阻滯麻醉，上氣囊或指根橡皮止血帶。首先對缺損創面徹底清創，用過氧化氫、生理鹽水反復沖洗，去除失活組織，盡量不要損傷甲根和半月區。測量缺損面積大小，根據缺損面積于同側前臂內側切取斷層皮膚并去除表皮組織，切取時注意邊緣長度各加1～2mm。末節指骨骨折患指應用克氏針內固定，末節軟組織缺損較小者，采用V-Y皮瓣進行修復，再次生理鹽水、過氧化氫、碘伏沖洗傷口，徹底止血。用直徑1.0mm克氏針在外露指骨鉆孔，松止血帶見有鮮血滲出。將游離真皮翻轉，淺層貼附于缺損區骨面，生發層向外。用5-0Premilin線間斷縫合，縫合時要有一定的張力，使之緊貼骨面。選用10mL注射器針筒清潔面(圖1)，修剪成傷指甲樣大小替代物，于其表面鉆孔，用縫線固定在兩側甲皺襞[5]，外層用無菌敷料適當加壓包扎。術后常規應用抗生素3～5d，每隔2d換藥1次，2周后去除甲板替代物并拆除縫線。

圖1 10mL注射器針筒及甲板替代物裁剪樣。a.刻度面;b.清潔面;c.裁剪成樣的甲板替代物

3 觀察指標

術后根據呂桂欣等[6]方法進行療效評定：(1)外形(與健側對比)是否光滑平整，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等；(2)甲上皮有無粘連和切跡；(3)甲體附著力；(4)有無感覺過敏、疼痛癥狀。 評定標準：優，上述4條均達到或幾乎達到要求；良，基本達到要求或1～2條次要內容未達到要求；差，未達到評價要求。通過Michigan手概況調查表評定患者對術后手指外觀的滿意度[7]。

結 果

1例患者術后因創面感染于術后5d去除甲板替代物，經換藥后創面愈合，但因部分皮片壞死，而瘢痕愈合，新生指甲不光滑，外形欠佳。其余13例14指創面愈合良好，全部于術后2周拆除縫線及甲板替代物。患者隨訪5～16個月，平均10.3個月。指甲生長平整光滑，外形對稱，堅韌，未出現指甲與甲床分離現象。患者均未出現患指疼痛、握力或捏持力減退癥狀。供區全部愈合，術后2周拆除縫合線，留有線性瘢痕。療效評定結果：優14指，良1指。患者對術后手指外觀的滿意度:非常滿意13 例,滿意1例。典型病例見圖2。

圖2 患者男性，56歲，右中環指切割傷，部分骨質外露。a.甲床部分皮膚軟組織缺損指骨外漏；b.自體真皮移植；c.供區縫合術后；d.隨訪8個月甲板生長及外觀正常

討 論

1 手指甲床缺損的修復方式

目前臨床上對于甲床損傷修復的方法眾多，但各有其適應證及優缺點。文獻報道甲床擴大術在甲床修復方面具有操作方便、損傷小、無需供區等優點，但由于甲根長度有限，對于甲床缺損>3.0～4.0mm者修復效果則不太理想，且對損傷的部位和大小均有要求[8-9]。趾甲瓣移植是一種適用于各種類型的甲床缺損的修復方式，具有術后效果佳、再生指甲外觀、功能和感覺恢復良好等優點，但此方法對術者顯微外科操作能力要求較高，基層醫院較難開展，術后存在血管堵塞發生移植組織瓣壞死的風險，對供區的損傷也較大[10-12]。斷層甲床移植方法簡單易行，修復效果滿意，但斷層甲床移植修復術不適用于生發層受損患者，術后易出現再造指甲畸形，生發層缺損嚴重者指甲無法再生[13]。皮瓣移植能夠較好地保留患指長度，但為防止術后嵌甲畸形的形成，術中須剔除殘留甲根，造成指甲完全缺失，可影響手指的捏、捻等精細動作的操作，且術后護理要求高及存在皮瓣壞死的可能。

2 自體真皮修復的可行性及優缺點

甲床在甲板下方，是介于甲板和指骨之間的一種真皮組織，分為兩部分：一是在甲根和甲半月下方的部分，叫生發基質；另一部分在甲體的下方，叫不育基質或支持基質，與甲的生長無關，具有黏附功能，僅提供甲生長時向遠側運輸甲板的功能，是甲板生長的“模板”。因此，從組織學上講，采用自體真皮修復甲床具有組織學上的可行性。

甲基質完整是應用本手術方式的前提，本組病例中1例患者因擠壓傷至甲床缺損面積達總甲床的85%左右，但甲基質完整，予以采用自體真皮進行甲床修復，術后隨訪患者甲床愈合良好。因此對于較大面積的甲床缺損，但甲基質完整者可試行本術式。優點：(1)真皮中的真皮成纖維細胞具有向三胚層組織細胞分化的潛能[14]，對于不涉及甲根的部分甲床損傷具有良好的修復效果；(2)手術操作簡單，對于僅涉及甲床損傷的單指患者可急診局麻下進行，手術時間短，基層醫院即可實行；(3)于前臂內側切取真皮，供區直接縫合，愈合后僅留有線性瘢痕，位置隱蔽，對供區影響小；(4)對于涉及多指的部分甲床缺損及末節指骨骨折可在臂叢或全身麻醉下進行一次性修復，減少多次手術對患者的影響；(5)術后患指無需特殊護理，患者可早期進行功能鍛煉，避免患指關節僵硬。本術式不足：單純的真皮抗感染能力差，術中若清創不徹底，止血不嚴密，則易出現感染，造成手術失敗。本組病例中，1例患者因術后感染，至甲床瘢痕愈合，指甲生長欠光滑，外形欠佳。

3 甲板替代物的應用

本研究患者均在甲床縫合完畢后采用甲板替代物進行覆蓋保護。筆者選用注射器針筒，作為甲板替代物，術中將其修剪成傷指指甲樣大小，并于其表面進行鉆孔，以利于滲液流出，用4-0Premilin線將其固定在兩側甲皺襞。文獻報道[5]，采用無菌輸液管壺作為甲板替代物進行覆蓋，筆者采用注射器針筒修剪后進行覆蓋，相比于無菌輸液管壺，認為注射器針筒具有以下優點：(1)注射器材質相對較硬，尤其對伴有末節骨折的病例能夠增強末節的固定強度，提高末節的穩定性；(2)較硬的針筒能夠更好地對修復的甲床產生均勻壓力，利于甲床平整生長，進而生長的指甲更加平整。通過比較傳統凡士林紗布直接覆蓋方法，甲板替代物覆蓋甲床具有以下優點：(1)保持甲床平整，甲板替代物的壓實覆蓋，為甲床平整生長提供了軌跡；(2)保持濕潤，使甲床處于一定濕潤狀態，避免因真皮組織過度干燥，而造成手術失敗；(3)提供穩定性，對于一些末節骨折的患者，甲板替代物充當外固定架的作用，保證末節的穩定性；(4)減輕患者換藥時的疼痛及因紗布粘連對真皮組織的撕脫損傷。注意甲板替代物進行覆蓋時一定要深入甲基質，使之完整覆蓋整個甲床，同時要仔細修剪替代物大小，盡可能做到與甲床匹配，對甲床起到壓實作用，利于甲床的光滑平整。

通過本組患者總結發現，甲基質作為指甲再生來源的唯一條件，甲基質的完整與否是決定缺損甲床是否能夠采用自體真皮移植修復的必要條件。移植后的真皮組織僅具有充當甲床非生長區的作用，為甲板的生長提供光滑的平面。但從組織學上講，移植后的真皮組織，如何向甲床組織進一步轉化或是否進行轉化，或僅僅是發生瘢痕愈合，具體情況有待進一步研究。