游離股前外側穿支嵌合闊筋膜瓣在修復前臂背側復合組織缺損中的應用

高增陽，楊 鵬，劉 超，佘立軍，陳演志，段求蘭，雷彥文，張敬良

1.順德和平外科醫院手外科,廣東 佛山 528308; 2.青島市第八人民醫院手足外科,山東 青島 260000

臨床中前臂背側創傷并不少見，此區域創傷常合并復合組織的缺損，導致腕關節及各指背伸功能受限。修復此類損傷常見兩種方法：一期清創后待創面穩定后皮瓣覆蓋，術后3個月待皮瓣存活穩定后再次行功能重建手術，該方法治療周期長，重建之后關節活動度不如一期重建好；亦可一期皮瓣修復的同時應用自體肌腱、異體肌腱或屈肌腱轉位重建背伸功能，該方法在修復重建的同時增加不良損傷且費用較高。本研究回顧性分析2013年3月—2017年10月順德和平外科醫院收治前臂背側中上段復合組織缺損患者5例，行攜帶闊筋膜的股前外側復合組織瓣修復，同一個供區范圍內股前外側穿支皮瓣覆蓋創面，而闊筋膜則進行功能重建[1]，減少了不良損傷，降低治療周期的同時恢復良好的外形及功能。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：術中肌電提示幸存的近端伸肌群接受骨間背神經細小肌支支配；排除標準：伸肌群毀損重，術中肌電顯示失神經支配。

本組前臂背側中上段復合組織缺損患者5例,男性4例，女性1例；年齡18～54歲，平均30.8歲。機器絞傷3例，道路交通傷2例。入院后檢查均可見不同程度的伸肌群缺失，損傷主要集中于肱橈肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指總伸肌毀損，傷勢較重患者1例，合并尺側伸腕肌及拇長伸肌部分毀損。所有患者伴有不同程度的骨間后神經損傷或缺失，入院后均行清創、負壓封閉引流(VSD)。術后3～5d行游離帶闊筋膜股前外側皮瓣修復術。

2 手術方法

受區處理方法：臂叢麻醉下，患者取仰臥位，上肢常規安放氣壓止血帶。卷地毯式徹底清創，清除壞死組織、探查血管神經肌肉，用電刀刺激肌肉，切除失活的肌肉，探查橈神經深支及伸肌群的各支配支。同時術中肌電圖檢查神經及肌肉活性，保留存在神經支配、存在活性的肌肉，做好標記并暫行VSD術。術后3～5d行游離帶闊筋膜股前外側皮瓣修復術。

供區處理方法： 患者二期修復重建手術之前均對供區行高頻彩色多普勒超聲及CT血管造影(CTA)檢查，檢查確定所切取穿支皮瓣穿出點、大致走形情況、血管管徑情況、收縮期峰值流速及阻力指數。

臂叢+腰麻下，患者取仰臥位。先按創面大小設計樣布，將布樣放大10%設計好皮瓣樣式，術中沿外側設計線切開皮膚及皮下組織直至闊筋膜，切開闊筋膜。在闊筋膜下向前內側逐漸分離確認可切取穿支的位置，切開內側皮膚及皮下組織直至闊筋膜。沿闊筋膜向外逐漸分離，確定穿支無誤后，從遠端逐漸翻起皮瓣并沿該穿支逆行向近端的旋股外側動脈降支主干解剖，沿途用雙極電凝認真止血，根據受區血管所需長度游離至主干合適位置。完全游離之后僅保留血管蒂觀察血供30min，再次確認皮瓣血運良好。確認無誤之后結扎離斷血管蒂，根據受區皮緣的厚度將皮瓣皮緣適當修薄處理。皮瓣切取范圍16cm×10cm～25cm×14cm，闊筋膜切取為皮瓣同等大小。

皮瓣移植及功能重建：首先將皮瓣縫合固定于受區，先縫合尺側皮緣，將皮瓣下的闊筋膜的近端與殘存有功能的伸肌群行編織縫合，牽拉闊筋膜的遠端。確定縫合牢靠后，將近端闊筋膜按傷情重點重建拇長伸肌、橈側伸腕肌、指總伸肌、尺側伸腕肌，示指固有伸肌及小指固有伸肌功能不必重建，如將闊筋膜縱行劈開過多束強度難以保障。然后調整手指肌腱張力至腕關節背伸30°中立位，各掌指關節、指間關節伸直位。將闊筋膜遠端與各肌肉殘端的上的腱性組織行編織縫合，同時用殘存肌肉將闊筋膜包繞，皮瓣血管與橈動脈及伴行靜脈行橋接吻合。皮瓣下常規放置負壓引流管，縫合前臂傷口。供區切取同側腹股溝區中厚皮片修復，腹股溝區直接縫合。

術后常規抗感染、抗痙攣、抗血栓、紅外線持續照射治療。抬高患肢促進回流，在術后2d內，每2h觀察血供1次，之后每天觀察血供1次，注意引流，引流不暢將導致蒂部受壓，注意包扎方式及換藥方法。石膏伸指伸腕位固定6周，于康復科行后續功能康復訓練治療。

結 果

術后皮瓣均一期存活，創面順利愈合，質地外形良好。發生供區局部皮片壞死1例，經換藥后順利愈合，其余皮片順利成活。患者隨訪時間12～48個月，平均22.4個月。患者手指、腕背伸功能良好，均回歸正常崗位。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，33歲，交通事故致右前臂伸肌群毀損傷。a.一期創面情況。b.徹底清創后探查見肱橈肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指總伸肌、示指固有伸肌、小指固有伸肌、拇長伸肌，肌腹中遠1/3缺失，而遠端腱性部分完整，骨間背神經穿過肱橈肌2cm后缺失約3cm。術中探查見伸肌群骨間后神經支配支均完整，同時給予術中肌電圖檢查，證實伸肌群可收縮性良好，尺側腕伸肌完整，僅肌腱斷裂，予以縫合，創面各肌肉做好標記之后，VSD臨時覆蓋創面，5d后二期擴創之時見創面新鮮，無明顯炎性滲出。c.測量組織缺損范圍，行修復重建手術。左下肢切取皮瓣，皮瓣設計切取范圍較實際組織缺損范圍放大10%左右。d.于闊筋膜深層切取皮瓣，確定皮瓣血供無異常之后，完全游離皮瓣。e～f.依照患者傷情將闊筋膜分成數束，各束呈“煙卷狀”，可吸收縫線固定，重點重建橈側腕伸肌、拇長伸肌、指總伸肌肌尺側腕伸肌，修復時將伸肌腱張力調整致腕關節背伸30°中立位，各掌指關節、指間關節伸直位。g.供區采取中厚皮片游離移植修復。h～j.術后2年末次隨訪，皮瓣外形無臃腫，經康復治療，患肢屈伸功能良好

討 論

1 前臂背側復合組織缺損重建方法

前臂背側復合組織的缺損，既要覆蓋創面，又要行功能重建手術。以往治療中多是一期皮瓣覆蓋創面，待皮瓣存活穩定3個月后再次行重建手術。治療周期長，患者經濟負擔大且重建之后患肢功能往往不如早期功能重建效果好。現階段治療此類損傷多是采取自體肌腱移植同時皮瓣覆蓋創面，但自體肌腱數目有限且切取之后均會對供區功能產生一定的影響[2-3]。同種異體肌腱可以避免供區功能損傷題，但高昂的費用以及組織相容性值得商榷[4-5]。屈肌腱轉位重建伸肌功能，對屈曲功能影響較大。游離足背復合組織瓣既能覆蓋創面，同時攜帶趾短伸肌腱可同時進行修復重建，在手背創面上應用廣泛，但皮瓣切取面積有限[6]，應用范圍較窄。

2 股前外側動脈穿支嵌合闊筋膜瓣優點及可行性

股前外側動脈穿支皮瓣因穿支較為恒定，血管蒂管徑粗大且血管蒂較長，不破壞主干血管，皮瓣血供豐富，可切取面積較大，廣泛應用于創面的修復[7-8]。此皮瓣下方的組織結構為闊筋膜，闊筋膜作為增厚的深筋膜，自身結構致密與肌腱組織結構相似，無論從穩定性還是抗牽拉能力，均可以作為良好的肌腱替代材料[9]。基于股前外側動脈穿支皮瓣血供豐富的特點，闊筋膜亦可獲得豐富的血供，術后患者感染概率及重建之后肌腱粘連的發生率顯著降低[10]。最后操作在同一切口、術野，供區同時解決修復創面與功能重建，不增加手術創傷，節省手術時間又降低治療費用。符合現階段“以次要修復主要、皮瓣高質量存活、重視供區功能與形態重建、盡可能減少皮瓣供區外觀與功能的損害”的治療指南[11]。

3 術前及術中輔助檢查的必要性

本組患者術前均常規檢查CTA聯合高頻彩超對穿支血管及主干血管管徑走行情況進行判斷，完善的術前檢查能夠做到有的放矢，及時發現血管變異，調整術式，縮短手術時間及提高手術成功率[12]。針對此類損傷患者，術中肌電圖顯得尤為重要，因為橈神經支配前臂伸肌群的肌支較為細小，有時在術中無法準確找到肌支，如近端肌肉失神經支配，對伸肌功能的重建應考慮屈肌腱轉位治療[13]。注意事項：術中除皮緣需要修薄外，其余地方均不用修薄，闊筋膜相較肌肉明顯組織量偏少，皮下脂肪可以填充組織量的缺失，以免前臂后側區不飽滿。本組患者均未做除皮緣外的修薄，外形未見明顯臃腫。對于肌腱張力的調節：(1)將闊筋膜適當與皮瓣分離約3cm，分離好的闊筋膜整體包繞近端殘存的肌肉并行編織縫合。(2)肌肉斷端遠端必須找出每條肌肉腱性組織部分。(3)闊筋膜的遠端同樣與皮瓣適當分離，但是根據缺失肌肉的數量，將闊筋膜由尺側向橈側按缺失肌腱的數量等分成同樣數量的筋膜條。(4)由尺側向橈側每個筋膜條單獨對應一塊肌肉，調整手指肌腱張力至腕關節背伸30°中立位。相較于功能位存在進一步背伸，保證更大的肌腱張力、術后闊筋膜的張力丟失、后期康復的肌腱張力，各掌指關節、指間關節伸直位。(5)將闊筋膜遠端與各肌肉殘端的上的腱性組織行編織縫合，同時將用殘存肌肉將闊筋膜包繞，進一步增加局部血供。(6)筋膜條有一定延伸性，張力宜大不宜小。

綜上所述，游離股前外側穿支嵌合闊筋膜瓣在修復前臂背側復合組織缺損的患者中可一次手術解決創面修復的問題，同時又能重建伸腕伸指功能，且術后皮瓣外形滿意，功能良好。本研究為單中心回顧性分析，患者相對較少，但每一例病例均具有代表性，對于此類損傷的患者具有一定的臨床指導價值。