創傷性主動脈損傷患者臨床特點及危險因素分析

雷 磊，尹 文，王倩梅，趙 鵬，劉傳明，李俊杰

空軍軍醫大學第一附屬醫院急診科，西安 710032

創傷性主動脈損傷(traumatic aortic injury，TAI)病情急，進展快，嚴重威脅患者生命安全[1]。交通事故、高處墜落等意外是常見致傷原因。TAI主要類型：主動脈斷裂或破裂、主動脈夾層、主動脈壁內血腫和假性動脈瘤，其中以主動脈夾層最常見[2]。TAI很少是孤立性損傷，患者常以多發傷的形式就診，約50%TAI患者伴有嚴重腦部或其他部位損傷，有可能會掩蓋TAI的病情或延誤診斷[3-4]。因此，盡早識別TAI是改善患者預后的關鍵。本研究回顧性分析2015年6月—2020年5月筆者醫院急診科收治合并TAI的多發傷患者41例，總結此類患者的臨床特點，進一步分析可能導致TAI的潛在危險因素，旨在為臨床醫師早期診斷TAI積累一定經驗。

資料與方法

1 研究對象

納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)由道路交通傷，墜落傷及其他創傷等單一因素導致的鈍性創傷；(3)均行影像學檢查(超聲心動圖、胸腹主動脈CT血管造影)，并依據美國心臟病學會制定的關于主動脈夾層的診斷標準確診[5]。排除標準：(1)影像學資料缺失；(2)既往有非創傷性主動脈疾病；(3)不符合多發傷的診斷標準；(4)入院時已存在嚴重的肝腎疾病、血液病或惡性腫瘤等。

合并TAI的多發傷患者41例為合并組。回顧同期多發傷患者臨床資料，無TAI的患者960例，通過隨機數表法選取60例為對照組。

2 方法

采用回顧性分析法，收集上述患者的一般資料，包括性別、年齡、既往基礎疾病(如高血壓、冠心病，糖尿病)及煙酒史。臨床特點分為：致傷原因(道路交通傷、高處墜落傷及其他)、多發傷部位(顱腦損傷、四肢骨折、脊柱損傷、骨盆骨折、胸部創傷和腹部創傷)、TAI主動脈損傷類型(分為Stanford A、B型及壁內血腫)。輔助檢查結果包括：平均動脈壓、白細胞(WBC)和中性粒細胞百分比(NEUT%)、血清肌酸激酶、血清D2聚體和血糖水平。

3 統計學分析

結 果

1 一般資料

合并組男性33例，女性8例，男女比4.1∶1;年齡19～73歲，平均55.3歲；既往患高血壓18例，糖尿病4例，冠心病4例，煙酒史16例；道路交通傷23例，墜落傷7例，其他類11例。對照組男性47例，女性13例，男女比3.6∶1;年齡20～78歲，平均44.0歲；既往患高血壓7例，糖尿病3例，冠心病4例，煙酒史8例；道路交通傷37例，墜落傷12例，其他11例。見表1。

表1 合并組與對照組臨床資料單因素分析(%，x±s)

2 臨床特點

致傷原因見表1。TAI類型：合并組中主動脈夾層38例，包括Stanford B型夾層34例，Stanford A型夾層4例；壁內血腫3例。

3 輔助檢查

合并組平均動脈壓、WBC、NEUT%、血清肌酸激酶、血清D2聚體、血糖和對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 合并組與對照組輔助檢查比較

4 單因素分析和多因素Logistic回歸分析

單因素分析顯示合并組與對照組在性別、煙酒史、是否患有糖尿病和冠心病方面差異無統計學意義(P>0.05)。年齡、高血壓和合并胸部臟器損傷兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。將上述分析中具有統計學意義的變量作為自變量，將年齡、患有高血壓和合并胸部臟器損傷為因變量代入Logistic回歸方程進行多因素分析結果顯示年齡、高血壓和合并胸部臟器損傷是TAI的獨立危險因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析合并TAI患者的獨立危險因素

討 論

TAI臨床相對少見，約占創傷患者總發病率的1%，但死亡風險極高，超過80%的患者當場死亡，余送至醫院若未及時發現，將有超過50%患者于24h內死亡[5-6]。銳性或鈍性外力均可導致TAI，前者多無救治機會，后者是交通事故或跌落等因素引起的突然減速，主動脈由于慣性的原因，于相對固定的主動脈峽部與活動度較大的主動脈弓以及降主動脈近端連接處產生剪切力；同時胸廓受外力擠壓致胸腔壓力驟升，心臟射血增多，高速血流于主動脈峽部改變方向，導致主動脈夾層的發生[3,8]。報道稱，80%～90%的TAI發生于主動脈峽部[9]。本研究中37例(90%)患者屬于此類，其中Stanford B 型夾層34例，壁內血腫3例。此外，本研究中發現有4例主動脈峽部以外部位損傷的夾層患者。分析其機制可能是：(1)胸部創傷致使主動脈前后位受壓導致升主動脈扭轉損傷；(2)撞擊或垂直減速導致的“水錘效應”，使主動脈形態改變和血壓迅速升高[10]。

年齡、高血壓、性別、先天性疾病等因素是非TAI的危險因素。國際急性主動脈夾層中心數據顯示76.6%的夾層患者患有高血壓，平均年齡為(63.6±14.1)歲[11]。根據非TAI的危險因素，筆者推測性別、年齡和傷前所患基礎疾病等因素亦可能與TAI相關。因此，本研究通過單因素比較發現合并組患者年齡平均(55.3±15.0)歲，對照組(44.0±13.2)歲，合并組年齡高于對照組，兩組患者比較差異有統計學意義。合并組患高血壓為18例(44%)顯著高于對照組7例(12%)，P<0.05。進一步行多因素Logistic分析結果顯示年齡、高血壓是TAI的獨立危險因素。究其原因：一方面隨患者年齡增大，動脈血管壁彈性蛋白含量減少，膠原蛋白含量增加，動脈內膜中層厚度增高，易發生動脈粥樣硬化，動脈管壁變硬，順應性下降[12]。另一方面高血壓導致主動脈壁所受應力增加、多種炎癥因子作用主動脈管壁、主動脈血流動力學變化，引起主動脈組織結構改變[13-14]。這兩方面共同作用可能導致主動脈在受到創傷擠壓或慣性剪切等因素時更容易發生損傷。

吳海衛等[15]報道30例TAI患者中合并胸部臟器損傷19例(63%)。陳蘇偉等[10]收治34例TAI患者中肋骨骨折占比61%。本研究發現合并組中胸部創傷比例(68%)顯著高于對照組(42%)。多因素Logistic分析顯示胸部臟器損傷是TAI的獨立危險因素。根據以上因素分析，對于創傷尤其是道路交通傷或高處墜落傷的患者，若患者年齡較大且既往合并高血壓，當常規檢查發現胸部臟器損傷時，臨床醫師需根據患者全身情況進一步行主動脈CT血管造影檢查排除TAI。

本研究回顧性分析了TAI患者臨床特點及危險因素，為臨床醫師早期診斷主動脈損傷，避免漏診提供一定的參考依據。然而，本研究未探討患者入院手術治療及預后情況。同時由于單中心回顧性分析的局限性，有待多中心、大樣本量、更多因素的回顧性研究加以佐證。