多學科協作拔除顱腦穿透金屬異物1例

涂圣旭,王煥明

長江航運總醫院神經外科，武漢 430000

顱腦異物穿透傷病例臨床上并不多見，此類創傷病情緊急危重，并發癥較多，病變復雜，處理困難，病死病殘率極高。多年來國內外也有報道[1-3]，對其臨床處理及護理治療總結了一定的經驗。2021年1月筆者醫院在多學科協助下，復合手術室內成功救治1例金屬筷致顱腦穿透傷患者，效果良好。

臨床資料

1一般資料患者女性，55歲，因“創傷致左眼眶顱內金屬異物穿透傷7h”入院。既往病史：腦梗死病史半年,目前右側肢體輕偏癱；冠心病史行冠脈支架術后7年,高血壓史10年。入院查體:神志不清、嗜睡,刺痛睜眼、躲避，回答錯誤,格拉斯哥昏迷評分(GCS)12分，欠合作。左眼內眥可見一銀白色金屬筷從左至右斜形貫入顱內,其中外露部分長約5cm，創口處可見少許血痂，未見活動性出血，無血性及膿性滲出物(圖1a)，雙側瞳孔等大正圓,直徑3mm,對光反射靈敏,右上肢肌力Ⅳ級,余肢體肌力V級,肌張力基本正常,生理反射存在,病理反射(-)，余查體未見明顯陽性體征。筆者醫院急診頭部CT示顱內及眶內異物,顱內積氣,腦內多發腦梗死灶(圖1b)，CT血管造影(CTA)示金屬筷顱內外走形情況(圖1c)，從內眥穿越蝶竇、鞍區、經過海綿竇旁至對側后顱窩枕骨內側壁(圖1d)。

2治療與結果入院后即完善相關檢查，并行多學科會診，協助治療。因患者既往有冠心病、高血壓并有心臟支架植入史等，請心內科醫師協助，評估心功能；影像科醫師會診明確金屬異物與腦組織、血管、神經關系及顱內梗死病灶情況，評估術中、術后出血可能性；眼科醫師會診共同探討眼部外傷處理；介入科醫師會診擬定術前、術中、術后全腦血管造影，評估血管損傷可能及術中處理辦法；麻醉科醫師會診評估麻醉風險，ICU醫師會診明確進一步監護治療與護理方案。最終，通過對本例患者病例分析、研究、討論擬定了初步治療方案。術前準備完善后患者手術如期進行，手術在復合手術間進行，常規全麻后先行全腦CTA檢查，明確顱內血管及其損傷情況以及與金屬筷位置關系，拔除金屬筷過程全程在X線透視下進行(圖1e)，作開顱準備，一旦有出血，必要時行開顱處理；異物拔除后再次行CTA檢查及術中CT(圖1f～h)，明確顱內情況；最后請眼科醫師對眼部傷口清創處理，最后放置腰大池外引流，防止腦脊液漏。手術過程順利，術中查CT未見出血，術后轉ICU監護治療。半個月后患者無腦脊液漏、顱內、眼部感染及明顯神經損傷癥狀，恢復良好，順利出院。

圖1 患者女性，55歲，因“創傷致左眼眶顱內金屬異物穿透傷7h”入院。a.金屬筷穿透傷；b.術前CT；c、d.術前CTA示金屬筷顱內走形；e.術中DSA；f.術中血管與金屬筷位置；g.拔除金屬筷后血管情況；h.術后CT

討 論

顱腦穿透傷往往病情危重，其可能造成腦組織損傷、腦血管損傷、腦脊液漏、顱內感染等[4-5]。本例患者異物經內眥穿入顱內，還可能造成眼部損傷、感染等，引起嚴重的并發癥如偏癱、昏迷，嚴重時危及生命，病情危重，需盡快積極處理[6]。

對于該例患者的救治成功，筆者救治經驗：(1)多學科協作是國際醫學領域重要的診療和照護模式之一[7-8]。通過多學科協作的方式，將不同的醫療資源進行整合，為患者提供最佳診療方案，促進患者康復。本例患者在手術前、手術中及手術后均采用多學科協作診治的模式，術前及時充分評估病情，對各種可能出現的異常狀況予以精準分析討論，以提高手術成功率；術中精細操作，減少再次損傷，最終順利拔除金屬異物；術后考慮到眼部損傷，行相應的處理，及時清創，預防感染，在多學科協作下，加強術后各種并發癥的防治，促進患者恢復。本例患者術后及時行腰大池外引流，預防腦脊液漏，并監測腦脊液性狀，根據檢測結構及時調整用藥；術后轉ICU治療，加強抗感染治療，預防應激性潰瘍、深靜脈血栓、肺部感染等并發癥。(2)復合手術室的使用。復合手術室內一般需要配備良好的手術設備和信息設備，將傳統手術室與相關影像設備結合，除了傳統手術外可行術中造影及血管內治療，還可行術中CT、MRI等檢查，為醫護人員提供了良好的手術平臺及術中術后診斷手段[9]，從而降低患者術中轉運風險及手術創傷，提高手術精度，為患者術中需調整手術方案提供快捷的影像學支持，縮短手術時間，促進患者康復，降低患者住院費用，縮短住院時間[10]。本例患者手術在復合手術室中進行，在術前、術中及術后均進行了全腦CTA檢查，明確了金屬異物在腦血管的位置，術后行CT檢查，明確有無出血，最終順利完成手術。隨著科技和醫療的發展，復合手術室將獲得更加廣闊的發展空間。

顱內外異物穿透傷患者病情重，并發癥多，手術風險大,處理時應多學科協作，為患者制定最佳方案，做好充分準備，如手術相關人員、手術器械、藥物、血液制品等,手術盡量安排在復合手術室進行，術中醫護人員的熟練配合、術后的精心護理等，均能有效降低患者致死致殘率[7]。相信隨著醫療技術及醫療器械的快速發展，各種顱腦穿透傷的救治成功率將大大提高。