基于行為安全“2-4”模型的危化品中毒和窒息事故原因研究

朱 玉，崔福慶，*，張亞星，劉志云，王 偉,2

(1.長安大學 安全工程系，陜西 西安 710054；2.華陸工程科技有限責任公司，陜西 西安 710054)

0 引 言

事故在安全科學領域具有重要的研究意義，通過對已發(fā)生事故進行科學的統計分析，可有效探索事故發(fā)生發(fā)展規(guī)律，有利于對未來事故做出針對性防控措施。我國是化學品生產和使用大國，國內現有進出口危險化學品約2 800種，由于危化品自身危險特性，使其在生產、儲存及使用過程中易發(fā)生安全事故造成人員傷亡和財產損失[1-2]。現階段，眾多學者已經對危化品事故進行了相關理論分析與調查研究，但主要集中于事故類型以及時空分布特征[3-8]、危化品事故發(fā)生環(huán)節(jié)[9-14]、典型事故或某種事故進行統計分析[15-18]。事故分析模型方面，陳大偉最早于2007年將“2-4”模型應用于煤炭行業(yè)本質安全管理方面[19]，而后逐漸應用于建筑[20-22]及其他行業(yè)[23-27]事故分析與安全管理方面。付凈等[28]應用“2-4”模型對2014年化工行業(yè)十起較大事故進行綜合分析，可明確事故發(fā)生原因，但樣本較少且事故類型不一，缺乏針對性。Huang等[29]首次采用“2-4”模型對危化品鐵路運輸系統進行危險性分析，并建立和分析了各影響因素之間的相關性，研究結果可有效預防危化品鐵路運輸事故。現有研究主要集中于定性分析事故原因或定量分析事故分布特征，而鮮有從行為安全角度分析特定類型事故的事故原因。鑒此，本文基于行為安全的“2-4”模型分析我國近八年發(fā)生較大及以上危化品中毒和窒息事故，研究導致危化品中毒和窒息事故發(fā)生的行為原因，以期提供一種全面系統的針對特定類型事故分析方法和思路。

1 材料來源及事故概況

1.1 材料來源

本研究中危化品事故概況主要源于中國化學品安全協會(China Chemical Safety Association，CCSA)網站發(fā)布的《歷史上各月份發(fā)生的危險化學品事故》系列文件(http://www.chemicalsafety.org.cn/)，結合中華人民共和國應急管理部(Ministry of Emergency Management，PRC)(https://www.mem.gov.cn/)、安全管理網(http://www.safehoo.com/)、化工安全公共教育平臺(https://www.ciedu.com.cn/)以及各省市應急管理部門和衛(wèi)計委網站、媒體報道和文獻數據庫對事故調查報告資料信息進行詳細補充。CCSA是由中國化工安全衛(wèi)生技術協會發(fā)展而來的專業(yè)性非營利性的社會團體，可提供詳細的危化品事故調查報告；PRC成立于2018年，是我國各種事故最常使用的統計數據來源；安全管理網是以宣傳安全生產(HSE)及應急管理為主的大型垂直門戶網站。這些機構對我國化學品領域安全生產技術和安全管理水平的提高，以及安全生產現狀好轉做出了重要貢獻。

1.2 事故概況

2013～2020年我國化工行業(yè)共發(fā)生38起較大和1起重大中毒與窒息事故，共造成136死亡，近百人不同程度受傷；其中窒息事故11起致死33人，中毒事故28起致死103人，主要中毒氣體為硫化氫。其中受限空間作業(yè)17起，占同時期中毒與窒息事故總數的51.3%。因盲目施救造成事故傷亡情況擴大有22起，最初事故遇難人數26人，由于未采取合理的救援方式導致傷亡人數又增加了50人，危害擴大了近3倍；且60%的盲目施救發(fā)生于受限空間作業(yè)。事故行業(yè)廣泛分布于十一個行業(yè)，主要集中于精細化工、無機化工和石油化工行業(yè)；事故作業(yè)類型共八類，主要發(fā)生于檢修、清污和試生產作業(yè)環(huán)節(jié)。本文統計的2013～2020年我國化工事故主要概況見表1。

表1 事故信息表Table 1 Accident information table

2 研究方法

日本勞動省調查分析的五十萬起事故中，單從人的角度分析，僅有約4%的事故與人的不安全行為無關[30]。危化品具有易爆性、易燃性、有毒性等危險特性，中毒和窒息事故是危化品事故的主要類型，多數危化品中毒和窒息事故由操作人員違規(guī)操作與失誤、管理人員監(jiān)管不到位等不安全行為引起，對安全行為的分析與控制增加了事故預防的有效性，行為安全“2-4”模型著重強調行為控制的重要性，具有廣泛的適用性，因此以行為控制為核心的“2-4”模型在分析復雜的危化品行業(yè)中的安全問題取得了良好的效果。

本文采用基于行為安全理論的“2-4”模型研究危化品中毒和窒息事故的本質特征。行為安全“2-4”模型是2005年由中國礦業(yè)大學傅貴教授在已有事故致因理論的基礎上[31-34]，結合生產實踐經驗，首次提出并建立的新型現代事故致因理論[35]，此后中國礦業(yè)大學安全管理研究中心對此模型作了進一步補充和完善，歷經十余年發(fā)展后，模型已更新迭代至第四版[36]。“2-4”事故模型結構如圖1所示。本文在危化品中毒和窒息事故原因分析中，將事故原因分為內部原因和外部原因，其中內部原因分布于組織和個人兩個行為層面；組織層面的根源原因即安全文化缺失，闡明了企業(yè)在實際生產過程中造成安全管理缺陷的具體原因；根本原因即組織管理體系缺失。個人層面間接原因為個人安全意識不高、安全知識不足、安全習慣不佳；直接原因為人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)。外部原因主要包括組織外部的社會環(huán)境和監(jiān)督管理因素，并非組織本身可以控制，而外部因素的影響可以轉化為內部因素的狀態(tài)來考慮，因此在事故原因分析仍需要根據組織內部進行。

3 組織層面事故原因分析

3.1 事故根源原因分析

事故的根源原因即組織安全文化的缺失，每一條安全文化元素都指導著安全管理和個人安全行為。安全文化起源于核安全領域，首次由國際核安全咨詢組(INSAG)于1986年提出，并于1991年發(fā)表《安全文化》的報告。不同行業(yè)安全文化存在一定的差異性，加之危化品事故調查報告中對于根源原因缺乏直觀表現，且部分事故調查報告公開透明度較差。因此本文在事故根源原因分析過程中，通過對事故調查報告及企業(yè)概況的邏輯分析，結合安全文化元素及作用原理表[37]，系統分析企業(yè)組織層面安全文化缺失狀況，統計結果見表2。

表2 事故根源原因統計結果Table 2 Statistics of the causes of the accident

針對發(fā)生事故企業(yè)安全文化缺失狀況進行統計分析，結果發(fā)現所有事故企業(yè)對于“安全的重要度”、“安全主要決定于安全意識”、“安全生產主體責任”、“員工參與安全程度”、“安全培訓需求水平”、“安全管理體系的作用”等安全理念理解不夠深入，安全文化都有一定程度的缺失，說明眾多化工企業(yè)對安全不夠重視，安全生產主體責任落實不到位，安全管理體系不健全；安全教育培訓形式大于內容，效果不佳，應急預案缺乏針對性，操作性較差。正是由于管理層對于安全的不重視，致使一線員工安全知識不足，安全意識淡薄沒有養(yǎng)成良好的安全習慣，以至于做出不安全行為引發(fā)事故，且應急能力欠缺而導致事故擴大。因此，加強組織安全文化建設，應注重健全企業(yè)安全管理體系、明確管理層獎懲與責任制度、加強管理人員對安全重視度、通過應急演練和模擬提高企業(yè)的應急救援能力，從而減少盲目施救情況，有效地應對危化品事故。

3.2 事故根本原因分析

組織層面事故的根本原因是安全管理體系的欠缺，安全管理體系會間接影響到員工的習慣性行為，進一步產生不安全行為最終可能導致事故的發(fā)生。本文將參考《職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南》(GB/T 45001—2020)[38]和《危險化學品從業(yè)單位安全標準化通用規(guī)范》(AQ 3013—2008)[39]，重點統計事故單位安全管理組織結構和安全管理體系制度缺失狀況。將安全管理體系中程序制度缺失、不完善、未執(zhí)行和執(zhí)行不徹底歸為一類，事故安全管理體系缺失統計于圖2。

圖2 事故根本原因統計結果Fig.2 Statistics of the causes of the accident

通過對事故根本原因進行統計發(fā)現，由于事故企業(yè)對于安全文化方面的忽視，致使企業(yè)在安全管理體系方面出現明顯的欠缺。化工企業(yè)安全管理體系欠缺主要表現在安全教育培訓制度(11.64%)、組織法律法規(guī)(9.25%)、事故應急救援制度(9.55%)、隱患排查整改制度(11.04%)和特種作業(yè)管理制度(9.85%)方面的欠缺。承包商管理制度占比低的主要原因是，多數事故企業(yè)已建立承包商管理系統，而在具體執(zhí)行落實過程中流于形式不能嚴格按照管理制度進行。安全管理組織結構缺失主要表現在不具備資質企業(yè)違法生產，一人多職造成安全管理結構的缺失。對于在建企業(yè)或是已運營未發(fā)生過事故企業(yè)在建立安全管理體系制度時更應注重這些方面的完善和執(zhí)行落實。

4 個人層面事故行為原因分析

4.1 習慣性行為分析

習慣性行為即事故的間接原因，主要包括安全知識不足、安全意識不高、安全習慣不佳、安全心理不佳和安全生理不佳。安全知識不足即缺乏安全生產工作的基本知識，從而引發(fā)人的不安全行為，導致物處于不安全狀態(tài)；安全知識主要針對化工行業(yè)安全法律法規(guī)、所屬企業(yè)生產工藝及設備屬性、所屬企業(yè)危化品危險屬性、防火防爆防中毒等基本安全知識、安全防護用品的使用及應急救援方法方面。安全意識不高即企業(yè)人員頭腦中并未建立起生產必須安全的觀念即“安全第一”的意識，安全意識主要分析安全責任、制度、崗位、互保、憂患意識方面；安全習慣不佳即企業(yè)人員在日常生產工作中并未將遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程等當作良好的習慣，產生“肌肉記憶”無需他人提醒也可貫穿于日常工作生產中，安全習慣主要針對遵守安全制度和操作規(guī)程方面。員工安全心理和生理狀態(tài)存在眾多不確定因素，受組織外部原因：家族遺傳、成長環(huán)境、自然因素、社會因素等影響；而且現階段事故調查報告中對于肇事者安全心理生理狀況很少提及。因此，本文側重統計分析了危化品中毒和窒息事故中安全知識、安全意識和安全習慣方面的原因，結果如表3所示，表中其他安全習慣指規(guī)章制度以外不利于安全生產的行為習慣。

表3 事故間接原因統計結果Table 3 Statistics of indirect causes of accidents

通過對事故案例分析，發(fā)現多數一線操作員工并未經過危化品行業(yè)相關安全知識培訓，加之事故企業(yè)對安全生產重視度不夠，安全管理體系的欠缺，安全教育培訓不到位；使得員工所掌握的安全知識多以經驗形式存在；久而久之安全意識變得淡薄，在日常工作中沒有養(yǎng)成良好的安全習慣。安全知識不足主要體現在企業(yè)在生產工藝變更時員工安全知識更新滯后，對新工藝新材料危險屬性不了解，此時極易發(fā)生事故。由于應急知識儲備不足，在事故發(fā)生后不能有效進行自救互救，安全防護用品使用錯誤或未使用而盲目施救導致事故擴大。安全意識淡薄主要體現在企業(yè)員工不能盡責使所做每件事達到安全的標準，缺乏安全責任意識；“安全制度雖重要，工作起來就忘掉”，實際工作與安全規(guī)章制度存在偏差；員工安全崗位意識較差，不能堅守自己的崗位陣地，思想麻痹；安全憂患意識低，防范措施準備不充分，在工作中存在“應該不會有問題”、“試試看”、“沒關系”等思想意識；化工企業(yè)員工流動性較小，多為工作多年的同事，安全互保意識較高，但由于缺乏安全知識盲目施救而導致事故擴大。正是由于安全知識的不足和安全意識淡薄，使得企業(yè)員工不能形成良好的安全習慣，因此，提高安全防范意識、開展針對性的安全教育與培訓、豐富員工安全知識儲備是養(yǎng)成良好安全習慣，進而減少危化品工作中不安全行為的關鍵。

4.2 一次性行為和物態(tài)分析

一次性行為和物態(tài)即導致事故的直接原因，不安全行為和不安全物態(tài)。人的不安全行為指的是員工在生產活動中引起事故發(fā)生的不安全動作；不安全物態(tài)指導致事故發(fā)生的物的不安全狀態(tài)，主要為事故調查報告中設備設施本質安全存在問題、工藝缺陷，也包括由不安全行為引發(fā)的不安全物態(tài)。本文參考江蘇省應急管理廳[2019]22號文件《化工(危化品)企業(yè)常見安全隱患警示清單》，分別將86條人的不安全行為分為勞動紀律、工藝紀律、其他紀律和特殊作業(yè)四個方面；102條物的不安全狀態(tài)分為工藝專業(yè)、設備專業(yè)、儀表專業(yè)和設計專業(yè)方面，對導致事故的直接原因進行統計分析，結果如圖3所示。

通過對導致危化品中毒和窒息事故的直接原因進行統計分析，結果發(fā)現：不安全行為是導致危化品中毒和窒息事故發(fā)生的主要原因，尤其是違反工藝紀律、未按操作規(guī)程進行操作，不清楚或不熟悉工藝控制指標和操作規(guī)程、不佩戴專用防護用品(具)從事有毒、有害和窒息環(huán)境下的危險作業(yè)；不佩戴專用防護用品(具)從事有毒、有害、腐蝕介質和窒息環(huán)境下的危險作業(yè)，管理人員違章指揮、強令冒險作業(yè)；未按規(guī)定辦理進入受限空間特殊作業(yè)許可證、進入受限空間作業(yè)前未分析氧氣含量、有毒氣體濃度等。不安全物態(tài)主要為工藝、設備專業(yè)重點監(jiān)管危險化工工藝裝置未實現自動化控制，本質安全化水平低；設備未定期檢修清理出現故障。不安全行為和不安全物態(tài)作為事故發(fā)生的直接原因，防范重點應放在日常的安全操作、安全技能學習和設備的定期檢查與維修。

5 結論及建議

本文基于行為安全的“2-4”模型針對我國2013～2020年發(fā)生的危化品中毒和窒息事故，通過分析其組織層面的根源原因和根本原因，個人層面的間接原因和直接原因，得出以下結論。

(1)基于行為安全的“2-4”模型可有效追溯組織和個人層面事故原因，同時為預防危化品中毒和窒息事故制定針對性措施，可作為危化品企業(yè)安全管理實踐工作的理論依據。

(2)組織層面危化品中毒和窒息事故的主要根源原因是企業(yè)管理層對安全理念理解不夠透徹造成安全文化的缺失；事故的根本原因正是由于企業(yè)安全文化的缺失進而導致在安全管理體系方面存在明顯的欠缺。

(3)個人層面危化品中毒和窒息事故間接原因主要是企業(yè)員工安全知識不足，久之安全意識變得淡薄，沒有養(yǎng)成良好的安全工作習慣；導致事故的直接原因主要是由于員工的不安全行為，違反工藝紀律未按操作規(guī)程進行操作，尤其是受限空間作業(yè)時極易違規(guī)操作且盲目施救而導致事故擴大。

(4)只有從根源上解決企業(yè)安全文化的缺失，建立完善的安全管理體系并嚴格執(zhí)行，加強安全教育培訓提升企業(yè)人員安全知識水平及安全意識，促進良好安全習慣的養(yǎng)成；才能有效預防事故發(fā)生。