一元錢看病，憑什么？

何國勝

74歲的陳耀良從村衛生站的診室出來，轉向一旁的藥房，將處方遞了進去。藥房里遞出來一支阿昔洛韋軟膏，陳耀良用手機掃了下付款碼，給對方付了一塊錢。這是他本次就診的全部費用，如果更準確點說的話，那一塊錢是本次就醫的掛號費。

那藥費呢？藥費不要錢。

這個場景的背后，是廣州市花都區施行了近十三年的“一元錢看病”政策。2008年，花都區政府發布《關于批轉花都區開展農村衛生站免費為農民治病（試 點）工作實施方案的通知》，其中提出村衛生站免費為農民治病，每次只收一元掛號費，若需注射再收一元注射費。

同年5月，花都區16個村開始試點“一元錢看病”，第二年6月，試點擴大到57個行政村衛生站，2010年9月，全區196個村衛生站全部覆蓋。

該政策只在村衛生站施行，具有本村戶口的村民享受該服務，不限次數。其診療范圍覆蓋常見病和多發病，也包括高血壓和2型糖尿病等慢性病。村民在村衛生站看病，除了一元錢的掛號費和注射時另加的一元錢，藥費等其余費用均由醫保門診報銷+區財政保障的方式承擔。

村衛生站的藥品目錄根據國家基本藥物目錄制定，目前有200余種藥品。一般村民看病可以開3天左右的藥量，慢性病等特殊病人可以開半個月甚至一個月的藥量，費用均是一元。

當地政府公布的數據顯示，從2010年4月到2020年4月的10年間，花都區村民享受診療服務1126.2萬人次，為農民直接減負1.88億元。

系 統

在陳耀良一元錢就可以看病的背后，是一個系統的運轉。

這個系統，首先需要建設資金，也即明確籌資方式。整體上，區財政在前期是出資主體，后期主要由醫保門診統籌預算負擔。但村醫工資、工作經費、鎮衛生院管理經費、專職人員管理工資和村衛生站建設和改造費用一直均由區財政負擔。

村民到村衛生站看病的費用實行定額包干。最初的定額來源于花都區衛健局對兩個村衛生站近3年的門診資金運行情況的調研，結果顯示村衛生站每年人均門診費用為32.3元。所以在2008年試點時，每人每年的定額為30元。第二年提高到40元，2011年至今，提高到50元。

如陳耀良去就診的山下村衛生站分站，服務村民900人，那這個站一年有4.5萬元的看病費用供其服務范圍內村民消耗。

2008年至2014年間，村民看病費用從新農合經費中支出。2015年，醫保變為市級統籌后，區財政進行全額保障。次年，城鄉居民醫療保險整合，村民在衛生站就醫費用先由醫保門診報銷，不足的再由區財政二次報銷。

其次，該系統的運轉需要基本完備的硬件設施。花都區196個村衛生站，都經過了標準化改造，以達到業務用房使用面積不少于100平方米、滿足“六室（候診室、診室、治療處置室、值班室、預防保健室、消毒室）一房（藥房）一衛（衛生間）”的功能設置和配備19種基本的醫療設備以及辦公設備的標準。

再次是人才問題。村衛生站的醫生分為兩類，一類是像山下村衛生站分站的徐滿潮一樣，性質是政府購買服務，屬編制外；一類是通過區內的招錄考試后，由鎮衛生院派駐到村衛生站，屬編制內。目前為止，徐滿潮這類政府購買服務性質的編制外村醫占據多數。

兩類村醫遵循統一的準入門檻：新入職的村醫須取得執業助理醫師或以上資格，護理人員須取得護士執業資格。編制內村醫收入主要來自區財政的補助，公開的數字在每年14萬～16萬元。編制外村醫每年有3.1萬元的補助和2萬元的公衛職能補助，外加村衛生站的那一元錢的掛號費和一元錢的注射費。

由于看病費用是定額包干，所以村衛生站每個月要做計劃來保證一年經費的均衡使用。如果村醫一年開出的藥品總額超出定額額度，則需要村醫自己掏錢補足。

徐滿潮所在的衛生站，每個月做兩次計劃，大都在每月的5日和25日向鎮衛生院主管部門提交衛生站需要補充的藥品和耗材。衛生院接到計劃后，經過審核上報區衛生行政部門，再由后者安排物流公司統一配送，藥品統一結算，村衛生站不參與購買流程，也不經手經費。

在陳耀良一元錢就可以看病的背后，是一個系統的運轉。

為了使這個系統規范運轉，花都區建立了下鄉巡查制度，區衛生行政部門選派人員每周下鄉對村醫工作進行隨機抽查。另外，鄉鎮衛生院成立村醫管理辦公室，負責檢查村醫的診療行為，將檢查結果計入績效考核結果。村醫每天需進行日報，將處方、費用、診療記錄等上報信息系統。若發現異常，系統將錯誤信息自動反饋給村醫。

并非新鮮事

花都區的“一元錢看病”近來雖引人注目，但從時間角度而言，這算不得新鮮事。徐滿潮記得，在自己小的時候，自己家所在的花都區三華村就已經是“五毛錢看病”。他告訴南風窗記者，那時村衛生站的運轉靠村里的合作醫療經費和村集體的出資。當時他們村有一定的工業基礎，所以村集體有能力負擔村衛生站的開銷，但之后并未延續下來。

距離三華村50公里的清遠市清城區古城社區從1968年開始設置了一個衛生室，由居委會聘請兩名鄉醫坐診，居民看病只需交一元，其余費用由居委會補貼。這一做法一直延續了下來。

另外，在空間上，花都區也并非唯一推行“一元錢看病”的地區。在花都區開始試點“一元錢看病”的同時，寧夏和山東兩省拿到衛生部“人人享有基本醫療衛生服務”實驗研究的試點資格，開始在本省部分地區試點“一元錢看病”。

寧夏的試點雖然得到不少媒體的表揚，但也露出一些問題。其一，銀川市的一元錢看病因為資金問題，限制了每人一年不超過六次，超過次數需自費。其二，村衛生站收歸后，以往承包的村醫收入降低，引發不少抵觸情緒。其三，寧夏一元錢看病雖將城鎮居民也納入其中，但城鎮居民對社區衛生站信任度不高，就醫積極性低，需求依然投向大醫院。

花都區目前的“一元錢看病”克服了次數限制問題和部分解決了編制內村醫收入問題。但編制外村醫的收入，與編制內村醫存在差距。

徐滿潮從1998年開始就在承包村衛生站，當時，他每月的收入就達到2000多元。2008年村衛生站收回時他也有過短暫的抵觸，之后有了相關的補貼措施，雖然沒有自己承包掙得多，但差距不是特別大。而真正讓他安下心來的，是他有不少非本村的病人，他們來看病不享受“一元錢”政策，按市場價繳費，這塊的收入歸他。

因為這樣的病人不少，徐滿潮自己花錢雇了兩名護理人員。3名醫務人員的配置在花都區所有的村衛生站中算極少數，大部分衛生站都是只有一人。

但并非每個編制外村醫都像徐滿潮一樣有不錯的口碑和醫術，可以吸引村外病人。所以，如何提高和保障編制外村醫收入，是“一元錢看病”仍需完善之處。同時，村醫醫術的高低也影響著村民就診的選擇。

記者在徐滿潮所在衛生站遇到五公里外五華村的徐女士，她稱自己村里醫生醫術不佳，而且對村民拿藥限制過于嚴苛，所以她去了一次后再沒去過。

不同于徐女士，來山下村衛生站分站看病的本村村民，向記者表示“一元錢看病”的確帶來不少利好。

慢性病福音

作為一個慢性病患者，山下村老陳比旁人更能體會一元錢看病帶來的利好。高血壓十多年來，老陳沒算過一元錢看病政策幫他省了多少藥費，只是大概記得，在這個政策沒出之前，他每次去藥店買藥，花費在20元左右，一個月買三次。

而現在，買藥支出基本可以忽略不計。

老陳年紀大了算不清楚，徐滿潮替他給記者算了筆賬。他每次來村衛生站，徐滿潮會給他開兩周左右的藥，藥品原價約在50元，一個月開兩次藥，花費就是100元，一年下來在1200元左右。但老陳付的只是每次去村衛生站時的那一塊錢掛號費，一年24塊錢。

徐滿潮坦言，相比于偶發性或其他類型的患者，一元錢看病的福利性對慢性病患者是最顯著的。

在他負責的山下村衛生站分站服務范圍內，有高血壓患者80名，糖尿病患者30名。按照給老陳算的賬來看，80名高血壓患者一年減負共計約9.6萬元。

而根據花都區2018年公布的數據，截至2018年6月30日，該區納入慢性病管理的高血壓患者有44395人，糖尿病患者有15352人。這其中除去一定比例城市居民慢性病患者后，剩余的農村居民慢性病患者，在減負金額上也是較為可觀。

另外，村衛生站在做好基本診療服務的同時，還負責本村的公共衛生服務和加入家庭醫生服務團隊。為居民建立健康檔案，并根據復診情況及時更新，同時，對高血壓患者和2型糖尿病患者提供健康管理服務。

徐滿潮坦言，相比于偶發性或其他類型的患者，一元錢看病的福利性對慢性病患者是最顯著的。

這些工作瑣碎且日常，但在“一元錢看病”政策下，村衛生站規范化建設后一個明顯的作用是，對村民的健康風險有一定的“監測”作用。徐滿潮一日在村衛生站坐診時看到村里一個老人路過，他見老人走路時步履不穩，跟他打招呼后又發現他口齒不是很清。

徐滿潮知道他是高血壓患者，看到這種情況就喊他進去做個基本檢查，發現血壓很高。他知道這是中風的前兆，就趕緊通知老人家人，將其送到醫院治療，避免了一次風險。早前他還給一位心梗的老人做過心肺復蘇，為老人贏得了急救時間，挽回一條命。

這都是些頗具戲劇性的場景，更多的時候村醫們的“監測功能”施展在跟村民們的交談、定期的體檢和不定時隨訪中。

“一元錢看病”給基層民眾帶來的利好顯而易見，但這樣一個民生政策的終極價值并非在某個地區做到極致，而在于可以將其大范圍推廣，惠及更多普通百姓。

但現有的實踐可能會讓人覺得，“一元錢看病”只適合在經濟發達地區推行，因為這些地方政府有雄厚的收入對該政策加以保障，而經濟情況一般的地區難以為繼。

但事實或許并非如此。從花都區的實踐來看，當地政府每年在“一元錢看病”項目上投入的資金并沒有我們想象中那么大，截至2019年，花都區在此項目上共投入1.98億元，年均投入1800萬元，約占同時期花都區年均一般公共預算收入的0.25%。

當年，神木縣“全民免費醫療”的模式引起熱議的時候，時任縣委書記、“神木模式”的設計者郭寶成曾回應外界對該模式復制性的質疑時說道，“免費醫療的投入，不過是一個縣少蓋半座樓、少修半條路的事。”這也從側面說明，“一元錢看病”這類模式并非離了經濟發達地區后就無法推行，相比于資金投入，對復制這類政策而言，施政者為民著想的決心可能更為重要。