CRRT聯合新活素治療膿毒血癥合并心力衰竭療效及對血清和心功能相關指標的影響*

吳佳妮 成群 高光霞 付歡 靳琳

(成都市第六人民醫院重癥醫學科，四川 成都 610051)

膿毒血癥通常是由感染引發的一種全身炎癥反應，若不及時治療，可誘發多器官功能障礙，危及患者生命[1]。心力衰竭是常見的膿毒血癥并發癥之一，是膿毒血癥致死的主要因素。該病具有起病急，發展迅速的特點，其臨床治療難度較大[2]。新活素(凍干重組人腦利鈉肽)近年來被廣泛應用于急性心力衰竭的治療，可有效增強患者血管通透性，改善心、腎功能[3-4]。然而傳統的利尿強心治療對于膿毒血癥并發嚴重心力衰竭患者的治療效果甚微，新的治療思路亟需被發掘。連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是血液透析治療的一種，與傳統透析模式相比，其在清除血液溶質、穩定血流動力方面具有顯著優勢，是治療膿毒血癥和多種器官衰竭的有效手段[5-6]。因此，為探究更多膿毒血癥合并心力衰竭的治療可能性，本研究選取2019年1月～2020年12月我院ICU收治的膿毒血癥合并心力衰竭的患者104例，給予新活素聯合CRRT治療，觀察臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年12月我院重癥監護室(ICU)收治的膿毒血癥合并心力衰竭患者104例為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各52例。納入標準：①經臨床檢測確診，符合《膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(2016)》[7]中膿毒血癥診療標準者。②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南(2018)》[8]中急性心力衰竭診療標準者。③紐約心臟病協會(NYHA)[9]分級，心功能Ⅱ級以上者。④年齡≥18歲。⑤病人及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①既往合并心、肝、腎功能障礙者。②預測生存周期<7 d者。③對治療藥物過敏或治療方法不耐受者。④患有嚴重自身免疫性疾病及惡性腫瘤者。⑤中途退出研究或失訪者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予患者常規治療：給予患者血糖、血壓、心率等基本生命體征監測護理；根據患者癥狀給予液體復蘇、抗生素或機械通氣等抗膿血癥治療；給予常規利尿、強心、擴張血管等抗心力衰竭藥物治療治療；新活素注射劑(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字：S20050033,規格：0.5 mg/瓶)首次負荷劑量為1.5 μg/kg,其后以0.0075 μg/kg/min連續靜脈滴注24 h,持續用藥7 d,觀察患者病情變化；給藥期間，醫師可根據患者病情發展狀況，合理調整用藥。

1.2.2 觀察組 在對照組的治療基礎上，使用CRRT聯合治療：經股靜脈或頸內靜脈建立血管通路；根據患者凝血功能狀況選擇肝素抗凝或無肝素抗凝，并根據活化凝血時間調整藥劑用量；采用連續性靜-靜脈血液透析濾過模式(CVVHDF)進行超濾治療；血流速度為170～200 mL/min,超濾量根據患者身體狀況調整；超濾頻率：24 h/次，每次持續9～10 h,持續治療7 d。

1.3 評估標準

1.3.1 急性生理和慢性健康狀況評估 于治療前及治療7 d后，采用急性生理和慢性健康狀況評價系統(APACHE)Ⅱ[10-11]評估患者健康狀況。該評分系統由患者生理學評分、年齡及慢性健康狀況評分3部分組成。其中生理學評分包括體溫、心率、呼吸等12項指標，每項采用0～4分5級計分法，總分0～60分；年齡包括從44歲以下到75歲以上的5個年齡段，總分0～6分；慢性健康狀況包括術后并發癥、既往健康狀況等多種指標，總分2～5分；APACHEⅡ總分為上述3部分積分之和，共71分，分值越高，說明患者病情越嚴重，死亡率越高。

1.3.2 兩組患者死亡率預測 運用APACHE死亡危險性(R)公式[12]計算每位患者死亡率：In(R/1-R)=-3.517+(APACHE評分×0.146)+0.608(僅限急診術后患者)+患者入ICU的主要疾病得分；每組患者預期死亡率=該組內所有患者R值之和/總例數×100%。

1.4 觀察指標 測定兩組患者治療前及治療7 d后的心功能指標[左心室射血分數(LVEF)、二尖瓣舒張早期充盈峰速度E峰和舒張晚期充盈峰速度A峰比值(E/A)、B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端B型尿鈉肽前體(NT-proBNP)]和血流動力學指標[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)]變化；于治療前后，測定患者血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素6(IL-6)、C-反應蛋白(C-RP)水平；測定患者治療前及治療7 d后的全血高切粘度、血漿粘度、紅細胞比容差異；比較兩組入組時(入ICU的24 h內)的APACHEⅡ評分及預期死亡率，并記錄兩組入組28 d內的實際死亡率。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、原發病灶比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組血清炎癥因子比較 兩組治療前及治療7 d內，觀察組中途2例退出治療，剩余50例有效病例；對照組無脫組病例，剩余52例有效病例。治療7 d后，兩組血清PCT、IL-6、C-RP含量較治療前均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清炎癥因子比較Table 2 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups

2.3 兩組心功能指標比較 治療7 d后，兩組心臟LVEF和E/A指數較治療前均明顯升高(P<0.05)，而觀察組與對照組無顯著差異(P>0.05)；治療7 d后，兩組血清BNP及NT-proBNP含量較治療前均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組心功能指標比較Table 3 Comparison of cardiac function indicators between the two groups

2.4 兩組血流動力學指標比較 治療7 d后，兩組HR指數較治療前明顯減緩，MAP指數較治療前明顯升高(均P<0.05)，且觀察組與對照組上述指標無顯著差異(均P>0.05)；兩組CO指數于治療7 d后明顯高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組 (P<0.05)，見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較Table 4 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups

2.5 兩組血液流變學比較 治療7 d后，兩組全血高切粘度、紅細胞比容較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(均P<0.05)；兩組血漿粘度顯著低于治療前 (P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組血流變學比較Table 5 Comparison of hemorheology between the two groups

2.6 兩組APACHEⅡ評分、預測死亡率及實際死亡率比較 入組28 d內，對照組因失訪剔除1例，剩余51例有效病例；觀察組治療7 d內脫落2例病例，剩余50例。兩組入組時APACHEⅡ評分及預期死亡率均無明顯差異(P>0.05)；而觀察組入組28 d內實際死亡率顯著低于對照組 (P<0.05)，見表6。

表6 兩組APACHEⅡ評分、預測死亡率及實際死亡率Table 6 APACHE II score,expected mortality rate and actual mortality rate of the two groups

3 討論

CRRT技術于1997年由Kramer等[13]提出，其基本原理為模擬機體腎臟濾過與重吸收功能，一方面利用機器半透膜將血液中的代謝廢物及多余水分以彌散、對流的方式排除體外；另一方面將置換液中的營養物質及時補回患者體內，以維持機體電解平衡[14]。迄今為止，CRRT已發展為包含連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH)、連續性動靜脈血液透析(CAVDH)、連續性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)等多種模式的綜合性治療手段，并在多種器官衰竭治療中發揮重要作用[15]。

IL-6作為重要的炎癥因子，主要來源于活化的T細胞或成纖維細胞，在機體多種促炎或抗炎反應中發揮重要作用[16]。唐亞純等[17]研究發現，心力衰竭患者的血清IL-6水平遠超正常體檢者。CRP可在白細胞介素、內毒素等刺激下釋放，是介導機體炎癥反應的重要遞質[18]。PCT通常在機體中的含量穩定，當外界細菌或病毒入侵時，其含量隨病原體的復制而升高[19]。本研究顯示，觀察組患者治療7 d后其PCT、IL-6、C-RP水平明顯低于同期對照組。提示CRRT聯合新活素治療，可有效控制膿毒血癥并發心力衰竭患者的炎癥反應。這是由于CRRT的強對流功能，可非特異性的清除血液中IL-6、PCT等炎性介質，能顯著改善患者的炎癥狀況，阻斷器官衰竭的發展。這與彭艷等[20]研究相符，顯示CRRT對系統性炎癥反應綜合癥(SIRS)或膿毒血癥等非腎臟疾病有良好應用效果。

BNP主要存在于左心室心肌細胞中，其分泌水平與左心室功能障礙程度呈正相關關系[21]；而NT-proBNP是一種隨BNP裂解產生的心臟神經激素，與BNP相較，具有穩定性好、半衰期長的特點，其血清水平不僅與心肌損傷有關，還依賴于機體炎癥反應程度[22]。CRRT治療可穩定機體循環，從而控制炎癥反應，因此可有效降低血清BNP及NT-proBNP水平[23]。本研究中觀察組患者治療后的BNP、NT-proBNP水平顯著低于對照組。提示與CRRT可減少左心室收縮做功，以降低心臟負荷的功效相關。

膿毒血癥并發心力衰竭患者由于心肌收縮功能受損，導致CO急劇下降，從而引起多器官灌注不足，繼發肺、腎等組織功能障礙；而機體有效循環血量的減少，又會激活腎素-血管緊張素-醛固酮等神經內分泌系統，增加心臟攝血負擔，形成惡性循環[24]。CRRT一方面可以清除心臟負荷溶質，改善心功能；另一方面可迅速脫水，促進血流動力穩定，改善腎肺水腫，故可顯著改善患者CO指數。本研究發現，給予觀察組CRRT聯合新活素治療后，其血流動力CO較同期對照組顯著升高。機體血液粘度增高，可使多器官血液灌注不足，引發血細胞聚集，從而導致血細胞比容升高[25]。本研究中，觀察組患者治療后其全血高切粘度及紅細胞比容顯著低于對照組。這與CRRT可改善心功能，提高機體組織灌注，穩定血流動力相關。此外，本研究還發現觀察組患者的28d內死亡率顯著低于對照組，提示傳統的利尿強心治療，患者的整體預后效果并不理想，而新活素結合CRRT治療，可有效控制心衰發展，延長患者生命，降低近期死亡率[26]。

4 結論

連續性腎臟替代治療聯合新活素治療膿毒血癥合并心力衰竭患者可有效降低患者的血液炎性因子水平，改善心功能及血流動力，減少其近期死亡率，具有良好的臨床應用價值。