盆底靜、動態MRI在女性慢性盆腔疼痛綜合征中的應用

陳 燦 郭海霞 王遠菊

深圳市寶安區中心醫院婦產科，廣東深圳 518102

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）指男性或者女性盆腔疼痛，是由各類功能性、器質性病因導致的以疼痛為主的臨床癥狀，通常病程為周期性發作3 個月以上或者連續發作6 個月以上，疼痛與個體的消極認知、活動行為、性生活情況及情感狀態有關，伴隨有泌尿系及胃腸、盆腔臟器病變的一類多因素疾病[1]。CPP 無器質性、組織性、病理性改變者，成為慢性盆腔疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS），有研究[2]認為子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病等婦科疾病是導致慢性盆腔痛的主要原因，并根據這些病因制定了相應的診療措施，解除或緩解患者關于疼痛等一系列癥狀。CPPS 是指無感染或無其他明顯的局部病理改變、非特定疾病引起了慢性盆腔疼痛，而盆底肌筋膜源性疼痛應歸屬于CPPS，針對這一類的慢性盆腔疼痛疾病，尚無合理的解釋[2]。查閱國內外文獻[3-5]，多數研究關注的是特定疾病引起的慢性盆腔痛，很少有針對非特定疾病引起的CPPS 診療方面的研究報道。近年來，由于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可清晰掃描出盆底肌各器官變化，且對軟組織及時間分辨率較高，臨床上作為一種無創性檢查手段得到越來越多的應用[6]。本研究通過探討盆底靜、動態MRI 在CPPS 者及同期盆底功能正常者的影像差異，以期揭示CPPS 的病因，提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月深圳市寶安區中心醫院收治的30 例CPPS 患者作為研究組，選取同期就診的30 例盆底功能正常者作為對照組。研究組中，年齡34～58 歲，平均（45.90±2.23）歲；平均體重指數（body mass index，BMI）（23.27±2.05）kg/m2；平均孕次（3.13±1.80）次；平均產次（1.87±0.78）次。對照組中，年齡34～54 歲，平均（43.80±5.09）歲；平均BMI（22.70±2.47）kg/m2；平均孕次（2.43±1.61）次；平均產次（1.57±0.73）次。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學中心倫理委員會審核批準，檢查前充分告知研究對象，患者或其家屬簽署知情同意書。

納入標準：①臨床明確病因的CPP 患者；②年齡18～60 歲。排除標準：①有其他器質性病變病史、相關非器質性病變病史或盆腔臟器系統腫瘤者；②有精神或神經系統相關病史者；③有泌尿或消化系統相關病史者；④有生殖系統急性或病毒性感染，不適宜行盆底超聲及MRI 操作者；⑤有盆底相關手術病史者；⑥依從性差者。

1.2 方法

行MRI 前要求研究者及對照組排空膀胱，飲水至有尿意，取平臥位，雙下肢屈曲并盡可能外展。采用MRI 成像儀1.5T，購自GE 公司。靜態參數：采用TSE序列，T2WI，5.0 mm 的層厚，4.0 mm 的層間距，TR/TE=4610/13，矩陣為376×512，NEX 為2；動態參數：TR 4610/80，5.0 mm的層數：TR 4610/80，5.0 mm 的層頸厚，4.0 mm 的層間距，矩陣為376×516，NEX 為2。靜態MRI 掃描橫斷面、矢狀位及冠狀位。動態掃描時，囑咐患者進行Valsalva 動作，對橫斷面、矢狀位和冠狀位進行數據等分析。

1.3 觀察指標

測量CPPS 者與盆底功能正常者橫斷面上的恥尾肌、髂尾肌和恥直肌面積，測量兩組矢狀位H 線和M 線長度，測量靜動態三維下研究組與對照組肛提肌裂隙下前后徑、面積及肛提肌厚度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象橫斷面上盆底肌的面積

通過盆底的掃描，兩組橫斷面上的恥尾肌、髂尾肌和恥直肌面積在靜、動態MRI 中的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組研究對象橫斷面上盆底肌面積的比較（cm2，±s）

表1 兩組研究對象橫斷面上盆底肌面積的比較（cm2，±s）

組別例數恥尾肌靜態動態髂尾肌靜態動態恥直肌靜態動態研究組對照組t 值P 值30 30 2.65±0.28 2.67±0.32 0.211 0.833 2.52±0.24 2.54±0.30 0.307 0.760 2.40±0.37 2.51±0.33 1.214 0.230 2.26±0.29 2.37±0.30 1.391 0.170 2.70±0.24 2.72±0.28 0.303 0.763 2.25±0.18 2.60±0.25 0.939 0.352

2.2 兩組研究對象矢狀位上H 線、M 線長度的比較

通過盆底的掃描，兩組矢狀位上H 線和M 線長度在靜、動態MRI 中的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組研究對象矢狀位上H 線、M 線長度的比較（cm，±s）

表2 兩組研究對象矢狀位上H 線、M 線長度的比較（cm，±s）

組別例數H 線靜態動態M 線靜態動態研究組對照組t 值P 值30 30 4.02±0.73 3.92±0.71 0.522 0.604 4.49±0.73 4.30±0.65 1.042 0.302 1.41±0.32 1.28±0.30 1.615 0.112 1.64±0.31 1.51±0.29 1.648 0.105

2.3 兩組研究對象肛提肌裂隙下前后徑、肛提肌裂隙下面積及肛提肌厚度的比較

研究組的肛提肌裂隙下前后徑短于對照組，肛提肌裂隙下面積小于對照組，肛提肌厚度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組研究對象肛提肌裂隙下前后徑、面積及肛提肌厚度的比較（±s）

表3 兩組研究對象肛提肌裂隙下前后徑、面積及肛提肌厚度的比較（±s）

組別例數肛提肌裂隙下前后徑（mm）肛提肌裂隙下面積（cm2）肛提肌厚度（mm）研究組對照組t 值P 值30 30 49.70±1.73 55.20±3.33 8.040＜0.001 11.90±1.56 16.60±2.39 9.026＜0.001 5.23±0.82 4.30±0.84 4.371＜0.001

3 討論

骨盆底主要由各部分肌肉構成，通常盆底肌肉是作為一個整體發揮功能的，具有支持、收縮、放松的功能，在盆底結構的維持中起重要的作用，其中肛提肌占有主導地位，其內面和外面均有筋膜存在。目前，MRI 是評估盆底結構的可靠影像技術之一，其多平面成像，有高分辨率、快速性，非侵入性檢查的優點，MRI 靜態能提供詳細準確的解剖構型，動態還可以對盆底的功能狀態進行快速成像以便于觀察分析[7]，其診斷的靈敏性、陰性預測值、精確性等各方面均高于彩超檢查[8-9]。

通過靜息及深吸氣后屏氣，逐漸向下用力達到最大負壓，MRI 分別測量兩種狀態下H 線、M 線，其直接反映盆底的松弛情況，間接反映肛提肌彈性及收縮功能。橫斷面上，如果肛提肌萎縮，則肌肉變薄且體積變小，表現為不均勻增高的信號。本研究結果顯示，靜、動態MRI 下恥尾肌、髂尾肌、恥直肌面積CPPS 與盆底功能正常者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；H線、M 線的長度研究組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示CPPS 患者其肛提肌的支撐、盆底肌肉支持系統本身是完整的，排除了特定性疾病導致的盆腔疼痛。當肛提肌收縮時，肛提肌裂隙上提并相對縮窄，使得盆底器官相應上提，肛提肌裂隙前后徑及面積的大小直接反應恥骨直腸肌的收縮等情況，更加清晰的顯示了骨盆結構的真實情況。本研究結果顯示，研究組的肛提肌裂隙下前后徑短于對照組，肛提肌裂隙下面積小于對照組，肛提肌厚度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），綜合數據分析CPPS 患者在無器質性病變的情況下，肛提肌是處于一種高張力狀態，其初步提示CPPS 患者盆底骨骼肌肉過度緊張導致的痙攣反應與盆腔疼痛、盆底肌筋膜疼痛有關，這與國內外相關研究一致[10-11]，推測盆底肌肉系統的這種狀態在CPPS 中是起著重要的決定性作用，此類慢性盆腔疼痛綜合征患者盆底解剖學靜、動態MRI的特點即為肛提肌痙攣性的改變，由此對于CPPS 患者的治療是否可針對此種特征性的改變進行對因、對癥或標本兼治治療，以此緩解CPPS 相關者的疼痛折磨，促進其恢復，減少醫療支出，降低心理壓力，讓生活質量得到質的改變。查閱大量文獻研究發現CPPS患者可通過物理治療如盆底操運動來恢復肌肉的長度和功能，通過手指按壓使痙攣的肌肉得以放松[12]，恢復血功，緩解患者的疼痛，通過生物反饋及電刺激聯合治療來緩解肛提肌的痙攣，改善CPPS 患者的疼痛與不適癥狀[13-14]，甚至部分CPPS 患者需要兼顧藥物及心理治療[15]。對于疼痛的療效認定按國際共識的觀點是提高綜合生活質量水平與改善疼痛的癥狀，疼痛程度下降30%～50%即認為達到效果[16]。本研究存在一定的局限性，國內外相關報道較少，而相關研究結論仍存在分歧，需要可行的數據及更多的證據進行佐證。

綜上所述，目前CPPS 的診斷和治療方案仍在持續探索與進行中，應遵循個體化、多學科聯合應用來緩解疼痛，運用靜、動態MRI 進一步對CPPS 患者深入了解，為診治CPPS 提供新的思路，在后續的研究中亦可以進一步探討盆底肌肉系統的電生理及動力學的發展過程，制定合理的診療方案，并將積極投身于相關研究及臨床中，讓盆腔痛的病人改善癥狀的同時增強信心并提高其生活質量。