小兒肺炎支原體肺炎的藥物治療進展

劉祖亮

【摘要】肺炎支原體（MP）感染所導致的肺炎是兒科的常見病多發病。MP不但可以引起氣道炎癥，還可引起全身炎癥反應綜合征，導致多系統損傷，對患兒的健康和成長造成了阻礙。藥物仍然是當前臨床對肺炎支原體肺炎患兒進行治療的主要手段，本文主要對近年來臨床治療此類患兒的常用藥物及相關機制進行了說明，促使人們提升肺炎支原體肺炎方面相關知識的同時，還可以為臨床該病的治療提供依據。

【關鍵詞】小兒;肺炎支原體肺炎;藥物治療

【中圖分類號】R725.6 【文獻標識碼】A 【DOI】

1 小兒肺炎支原體肺炎的發病機制、臨床表現和診斷

肺炎支原體感染的致病機制尚未完全明確，當其侵入人體后，在人體呼吸道上皮細胞表面進行吸附，不僅會對纖毛活動起到抑制作用，對上皮細胞造成破壞，同時會誘發過敏反應，引起氣道的炎癥反應，而該病原菌對人體血液的侵襲較少。肺炎支原體所導致的肺外并發癥主要是因為損傷了宿主細胞（包括神經毒素和超氧離子等），輕者患者會出現全身炎性反應，重者會出現自身免疫性疾病，而該病毒侵襲小兒后主要吸附于呼吸道。發病初期，患兒會出現咽痛、發熱等不適，部分患兒還會伴有乏力、惡心嘔吐等癥狀。2～3天后出現明顯的呼吸道癥狀，以頑固性咳嗽最常見和典型，且患兒咳嗽持續的時間>4周[1]?？人园Y狀重肺部體征輕是其特點。若患者的病情較為嚴重，會對其機體多系統或多器官造成損傷。檢測支原體抗體是臨床對肺炎支原體肺炎進行診斷的主要方式，可采用的方法有酶聯免疫吸附試驗法和冷凝集試驗，還可以通過補體結合試驗法等進行檢測。

2 小兒肺炎支原體肺炎的藥物治療

肺炎支原體的細胞結構較為特殊，其無細胞壁，因此無法采用通過細胞壁發揮作用的β-內酰胺類藥物進行治療。而四環素類、大環內酯類、喹諾酮類等藥物可對蛋白質的合成起到抑制或干擾作用，對肺炎支原體的敏感性較高，但四環素類藥物會對患兒的牙釉質發育造成較為嚴重的影響，長期服用多數患兒的牙齒會發黃。

2.1 大環內酯類抗生素藥物

對蛋白質的合成進行抑制，是大環內酯類抗生素藥物發揮作用的主要機理。從發展歷程方面入手，可將大環內酯類抗生素藥物分為兩代，其中第1代藥物中常見的有紅霉素、麥迪霉素等;第2代藥物中常見的有克拉霉素、羅紅霉素以及阿奇霉素等。其中紅霉素是第1代藥物中典型的代表，在過去作為治療肺炎支原體感染的首選藥。不溶于水是第1代大環內酯類抗生素藥物的主要特性，在胃內的溶解速度慢，在酸性環境下生物利度低，紅霉素還會引起不同程度的胃腸道反應，用藥療程長，導致其在臨床上的應用越來越少。以紅霉素的化學結構為基礎，進行相關改造后產生的衍生物被稱為第2代大環內酯類抗生素，其理化性質更好，且其穩定性在酸性環境中更高，抗菌譜較廣，在對肺炎支原體肺炎患兒進行治療時，其濃度較高，可滲透深層組織，臨床應用價值較高。

2.2 常見的第2代大環內酯類抗生素藥物

2.2.1阿奇霉素

阿奇霉素作為第2代大環內酯類抗生素的一種，對肺炎支原體肺炎患者的療效較佳，其應用較廣。臨床中阿奇霉素的優勢較多，具體如下：（1）在胃酸環境下，該藥物的穩定性較強;（2）該藥物進入人體后可快速被吸收，臨床見效較快;（3）該藥物的抗菌譜較廣;（4）該藥物的半衰期為70h，在臨床常用的抗生素中，其半衰期最長，即給藥后，人體組織中高濃度的藥物濃度持續的時間較長;（5）該藥物臨床應用的過程中不良反應的發生風險較小，安全性較高。此外，當阿奇霉素進入人體后，與細胞外的藥物濃度相比，細胞內的藥物濃度更高、滲透性更佳。有研究指出，若患者應用阿奇霉素進行治療，停藥3d后期體內的藥物濃度仍然會處于較高的水平，在藥物使用劑量減少的同時，還可以降低耐藥菌產生的風險[2]。在對肺炎支原體肺炎患兒進行治療時，阿奇霉素一般是按照10mg/kg/天進行口服給藥，輕癥的患兒一般是3天為一個療程，停4天再進行第二個療程，也就是通常所說的“吃三天停四天”[4]。

2.2.2羅紅霉素

作為第2代大環內酯類抗生素的一種，羅紅霉素在酸性環境中穩定性較高，且生物利用度達50%[5]，因此，該藥物在臨床對肺炎支原體肺炎患兒的治療中被廣泛應用，且治療效果較為理想。在何英[6]的研究中，將肺炎支原體肺炎患兒納入研究，共60例，均應用羅紅霉素治療，研究結果后，患兒的咳嗽消失時間（6.32±1.77）d、體溫恢復正常時間（4.38±1.67）d和抗體轉陰時間（8.37±1.92）d均較短，且54例患者的治療結果為有效，占比為90.00%，說明該藥物的整體治療效果較高。

2.2.3克拉霉素

甲基取代了克拉霉素分子結構中的第六位，用于臨床治療中，受患者飲食的干擾較小，且在酸性環境狀態下，其穩定性較好，同時其進入機體后血藥濃度較高，穿透組織、細胞的能力較強。目前在臨床中，醫師多選取克拉霉素與其他藥物合用，聯合治療疾病。彭偉波等[7]擇取肺炎支原體肺炎患兒進行研究，例數為140例，通過隨機法進行分組，一組為對照組，另一組為試驗組，前者以布地奈德聯合阿奇霉素為治療方案，后者以布地奈德聯合克拉霉素為治療方案，結果顯示，在退熱時間、咳嗽好轉時間和啰音消失時間方面，試驗組更低，差異具有統計學意義（P<0.05）;在總治療有效率方面，試驗組更高（95.71%>88.57%），數據間的差異較為顯著（P<0.05），表明在治療方案中應用克拉霉素，對肺炎支原體肺炎患兒的治療效果更佳。

2.3 免疫調節類藥物

近年來，隨著抗生素的大量使用，耐藥率不斷上升。臨床上治療難治性肺炎支原體肺炎時會給予免疫調節類藥物，更有助于改善癥狀，提高效果。首選藥物為腎上腺糖皮質激素，其次為靜脈丙種球蛋白。而匹多莫德和脾氨肽等為近幾年臨床應用較多的免疫調節制劑，可對患者免疫功能進行明顯的改善，因此在難治性MP感染的治療中，可作為一種輔助藥物。

2.3.1腎上腺糖皮質激素

有研究指出，過度的機體免疫反應在難治性肺炎支原體肺炎的發生以及發展中發揮著重要的作用。應用糖皮質激素進行治療，不僅對炎癥介質和細胞因子的釋放有抑制作用，同時還可以降低毛細血管的通透性，促使滲出和炎性細胞的聚集減少，使得機體免疫損傷降低[8]。大量研究中，應用常規劑量、短療程的糖皮質激素進行治療，若采用甲潑尼龍治療，劑量為1～2mg/（kg·d），療程為3～5d;若采用氫化可的松治療，劑量為5～10mg/（kg·d），療程為3～5d。也有研究顯示，與常規小劑量對比，采用大劑量甲潑尼龍進行治療，即每天劑量為10mg/kg，用藥5～7d后，療效更佳[9]。若患兒應用糖皮質激素治療時常規劑量效果欠佳，則需要每天給予20～30mg/kg的甲潑尼龍進行大劑量的沖擊療法，且每天的最大劑量為1g/kg，需要連續用藥3d，之后給予患者糖皮質激素口服進行序貫治療，并根據患兒的病情逐漸減量直至停藥，療效較佳[10]。但在大劑量應用糖皮質激素治療期間，需要對患兒的不良反應進行密切的觀察，用藥期間需密切監測大劑量糖皮質激素的不良反應。常規劑量甲潑尼龍以基因調控途徑對相關基因的轉錄、蛋白表達進行調節，作用緩慢，且呈劑量依賴性。

2.3.2丙種球蛋白

丙種球蛋白可直接綜合腫瘤壞死因子等炎癥因子，通過對抗原抗體反應的阻斷作用，促使炎癥因子的釋放減少，即在調節免疫的同時，還可以發揮免疫替代的作用[11]，在臨床上的應用較為廣泛。有研究指出，在對患者進行常規治療的同時，加用丙種球蛋白，不僅可以緩解患者的臨床癥狀，還可以使其病程縮短、并發癥減少[12]。

2.4 中醫辨證論治

目前，在我國傳統醫學中，多數學者將肺炎支原體肺炎劃分至“溫熱病”的范疇，多由虛、濕、熱、毒、痰、瘀等致病，主要病機為肺熱咳嗽、風溫犯肺。主要原因為小兒肺臟嬌弱，衛外不固，易受諸多邪氣侵襲，而小兒脾常不足，發病后運化功能障礙，痰濕內生，濕邪蘊而生熱，導致熱毒閉肺、肺氣失宣是其主要病機。同時兒童稚陰未長，外邪入侵后極易導致陰傷陽亢，外邪入里化熱，傷津化燥，導致血液、痰液粘稠，肺絡瘀滯，故痰少且黏不易咳出。此外，兒童相對狹窄的氣道，受到熱邪侵襲后，會誘發氣機壅滯和肺絡閉阻，從而使患者出現陣發性或痙攣性的咳嗽、氣促等表現。分析上述病機后，臨床治療的原則應為辛涼宣泄、養陰潤肺、清肺通絡，常用麻杏甘石湯、潤肺止咳湯、清肺通絡合劑等湯劑[13-15]。清肺通絡湯和養陰清肺湯的藥物組成差異較大，前者由麻黃、生石膏、杏仁、蘇子、地龍、魚腥草和甘草組成，而后者由生地、麥冬、玄參、貝母、白芍、薄荷和生甘草組成，二者在臨床應用中，還需結合患者的具體病癥及表現給予加減用藥。目前臨床用于治療小兒肺炎支原體肺炎的主要中藥針劑有痰熱清、熱毒寧、喜炎平等。中西醫結合治療的療效已在大量的臨床研究中得以證實，其在使臨床療效得以提升的同時，還減少了發生并發癥的風險[14-15]。

3 結束語

綜上所述，藥物在肺炎支原體肺炎患兒的臨床治療中發揮著重要的作用，常用的為大環內酯類抗生素，其第2代藥物具有更加穩定的理化性，利用度更高，治療效果更好。其中阿奇霉素已被列為首選。對重癥及難治性肺炎支原體肺炎，在給予大環內脂類藥物治療的同時，依據病情輕重，結合使用糖皮質激素及丙種球蛋白等免疫治療。同時，通過中醫辨證論治，采用中西醫結合治療能夠提高效果，減少并發癥的發生。

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