眼 內散射對視覺質量影響的研究進展

周 鵬

（成都愛爾眼科醫院屈光科，四川 成都 610000）

1 淚膜產生的散射對視覺質量的影響

淚膜是由脂質、水、黏液組成的人眼第一個屈光界面，是維持視覺質量穩定的重要光學元件[6]。干眼癥是一種由淚膜不穩定、眼表面空氣- 淚膜界面不規則引起視力波動、視覺質量下降的多因素炎癥性眼病[7]。淚膜的不穩定性和眼表出現損傷是引發光散射的核心機制[8]。根據散射的傳播方向，臨床上將散射分為前向散射和后向散射。由外界傳向視網膜方向的散射即為前向散射[9]，可通過雙通道視覺質量分析系統（Optical quality analysis system，OQAS）或直射光度計測得。由視網膜反向入射角膜后的散射即為后向散射，可通過裂隙燈檢查或ScheimpFlug 相機測得[10]。前向散射是視覺質量的主要影響因素[4]。淚膜散射是人眼前向散射產生的第一屈光界面。Postnikoff 等[11]的研究發現，干眼癥患者淚膜中散在的白細胞和淋巴細胞可在眼內產生前向散射和后向散射。由OQAS 測得的客觀散射指數（Optical scattering index，OSI）是指視網膜周邊12 弧分至20 弧分視角的環形區域光強度與中央1 弧分區域光強度峰值之比[12]。OSI 值能夠反映淚膜散射的情況，也可用于量化評估眼內散射的情況。OSI 值正常參考范圍為0 ～10。OSI 值越大，表示眼內散射越高。正常眼的OSI 值一般低于0.5[13]。A-YongYu 等[14]針對干眼癥患者的一項研究結果顯示，在自由眨眼的情況下，干眼癥患者眼部其他部位的散射不變，唯一出現散射改變的部位是淚膜。此研究通過OQAS 在20 s 內以0.5 s 的間隔動態測量并記錄OSI 值，得出干眼癥患者的OSI 值高于正常人的結論，證實了淚膜對視覺質量的影響。干眼癥患者的淚膜破壞，導致眼內客觀散射增加，從而使其視覺質量下降。

2 角膜產生的散射對視覺質量的影響

角膜是眼球最前方的一層透明組織。淚膜貼附于角膜上。角膜是人眼屈光系統的一個重要介質，對光線的折射能力約為整個眼球屈光力的三分之二[15]。角膜炎癥、角膜水腫、有屈光手術史及創傷史均能引起角膜超微結構的變化，角膜混濁、不透明均可導致眼內散射增加[16]。上述因素均可影響角膜的透明度和規則度的實質性改變。進行屈光手術可改變角膜曲率，導致屈光力改變，從而可對視覺質量產生不同程度的影響。Kamiya K[17]針對帶狀角膜病變的一項研究結果顯示，角膜中鈣的沉積、變性，可導致角膜混濁、變形。帶狀角膜病變患者的眼內前向散射、后向散射和角膜高階像差均明顯高于正常人。角膜炎、角膜白斑等實質性角膜病變均會使角膜散射增加，從而影響視覺質量。Hao-Chen 等[18]發現，為進行屈光手術及使用角膜接觸鏡的患者使用角膜塑形鏡進行視力矯正后，由于角膜塑形鏡對角膜的重塑，會導致角膜組織細胞的分布發生改變，使患者的OSI 值由（0.29±0.15）增加至（0.65±0.31），這證明角膜的非器質性物理改變也會引發眼內散射增加。鞏膜是與角膜相連的眼球壁，鞏膜也可以產生散射。鞏膜散射又叫硬化性散射。其中一部分散射光進入到角膜，另一部分的一些散射光通過全反射傳播到角膜的另一側，在角膜緣鞏膜中產生第二次散射，然后以角膜緣鞏膜弧光的形式出現。通過裂隙燈觀察鞏膜散射，可發現和描繪角膜混濁的程度[19]。以上研究證明，角膜的器質性及光學性改變都會增加眼內散射，從而降低視覺質量，角膜的透明度和規則度是影響視覺質量的重要因素。

3 房水產生散射對視覺質量的影響

房水是由睫狀突產生，流經小梁網和Schlemm 管，分布于前房及后房區域，對維持眼壓有重要的作用[20]。“房水閃輝”是指炎性滲出物進入房水，在裂隙燈窄光帶斜照下可見閃光及滲出顆粒在浮動的現象[21]。“房水閃輝”常見于急性前葡萄膜炎。Nanavaty MA 等[22]針對急性前葡萄膜炎的一項研究結果顯示，血液- 房水屏障破壞可導致蛋白質和細胞泄漏到房水中，使前房細胞的光散射增大。前房細胞計數與OSI 值存在相關性。眼內散射的增加可導致視力下降，降低視覺質量。青光眼是與房水循環異常有關并造成不可逆視力喪失的首要原因，其主要癥狀為眼壓增高，可導致視神經受損及視野缺損[23]。青光眼患者的眼壓增高，血管內的小分子滲入到房水中，可使角膜內皮細胞受損、角膜水腫，從而可導致眼內散射增加。Pérez-Bartolomé等[24]針對降眼壓滴眼液的一項研究結果顯示，研究組患者的OSI 值（3.1）高于對照組研究對象（1.95）。使用降眼壓滴眼液可在保持正常房水循環、正常眼壓及維持視覺質量穩定的基礎上，縮短淚膜破裂的時間，從而可導致眼內散射增加。使用潤眼液可延長淚膜破裂的時間，能夠解決治療同時產生的散射，從而提高患者的視覺質量。綜合以上研究可以發現，房水是否異常會影響視覺質量。房水的影響作用并不是孤立存在，其可與角膜等影響因素相結合，從而對患者的視覺質量產生影響。

4 晶狀體產生散射對視覺質量的影響

晶狀體位于房水后，是由纖維蛋白組成的一種透明組織，能聚焦入射人眼的光線，對視覺成像具有重要作用[25]。透明的晶狀體變渾濁即可引發白內障。渾濁的晶狀體可導致眼內散射增加。Jin Sun[26]的一項研究結果顯示，白內障組患者的OSI 值為（6.23±3.75），對照組受檢者的OSI 值為（1.75±1.51），白內障組患者的OSI 值明顯大于對照組受檢者，P＜0.001。OSI 值可用于白內障手術適宜性的決策中，能夠輔助醫療診治判斷。對于后發性白內障，OSI 也是客觀評價后囊混濁程度的可靠指標，可以幫助預測在沒有降低視敏度的情況下，對視覺障礙患者進行激光囊切開術的時機[27]。針對白內障前后散射的一項研究發現，臨床上可采用旋轉ScheimpFlug 成像技術為白內障患者測量反向光散射，用直射光計測量其前向光散射，用OQAS 測量直射光[28]。失能性眩光是由眼內直射光引起的一種光學現象。此病癥的發生可影響患者的視力，降低其視網膜圖像的對比度及視覺質量[29]。人工晶狀體置換手術是臨床上治療白內障的有效方式。人工晶狀體的種類和功能多種多樣。人工晶狀體的形狀、材質等都與患者患眼的OSI 值有關。對于成熟期白內障患者，對其進行人工晶狀體置換手術可不同程度地減少眼內散射，提高其視覺質量[30-31]。

5 玻璃體產生散射對視覺質量的影響

玻璃體是由98% 的水及少量膠原蛋白組成的透明凝膠狀組織[32]，位于晶狀體后、視網膜前。玻璃體具有屏障功能，可減少氧氣從視網膜表面到后晶狀體的擴散。玻璃體的屏障功能會隨著玻璃體的去除而喪失。去除玻璃體會使患者眼部的還原性保護系統過載，從而引發二硫鍵形成、結構蛋白構象改變，進而導致晶狀體混濁[33]。Miguel Castilla-Marti 等[34]對玻璃體渾濁的一項研究發現，玻璃體渾濁患者眼內類似“飛蚊”的液化變性沉積物與眼內散射有關。患者玻璃體渾濁的嚴重程度決定了對其視覺質量影響的程度[35]。處于增殖期的糖尿病視網膜病變患者玻璃體腔內蓄積有大量的炎性細胞及炎癥介質[36]，可引發新生血管形成、玻璃體積血。這些炎癥介質和炎性細胞可導致糖尿病視網膜病變患者眼內散射增加，視力降低甚至喪失，嚴重影響其視覺質量[37]。以上研究表明，玻璃體的透明度及純度會對光的傳播、視覺成像通路產生影響，從而影響視覺質量。

6 視網膜產生散射對視覺質量的影響

視網膜位于眼球的最內層，是眼球中光學成像的部位[38]。若視網膜前介質產生散射，會影響患者的視力，降低其視覺對比度及視覺質量[39]，視網膜若發生器質性病變，可使光學傳播路徑發生改變，導致患者眼內散射增加。黃斑常位于視網膜中央視錐細胞聚集的1.5 mm 圓形區域[40]。有研究發現，黃斑色素光學密度與眼內散射關系密切[41]。Cho J H 等[42]關于黃斑病變患者視覺質量的一項研究結果顯示，黃斑病變患者視網膜的厚度與OSI 值呈正相關。與對照組研究對象相比，實驗組黃斑病變患者視網膜的厚度對視覺質量的影響更大。這說明，黃斑形狀的畸變可能引發視力障礙及視覺質量下降。臨床上常用激光視網膜光凝術治療視網膜病變。光凝是一個熱過程，組織吸收的激光能量可轉化為熱能，從而可引起視網膜內的蛋白質發生變性[43]。An S H 等[44]的研究結果顯示，對視網膜靜脈阻塞疾病患者進行早期散射激光治療，可促進其患眼側支血管形成，阻止視網膜分支靜脈阻塞中黃斑水腫的進一步發展。為視網膜分支靜脈阻塞患者的玻璃體腔內注射貝伐單抗后對其進行早期的散射激光治療，可降低其視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫的復發率，減少向其玻璃體腔內注射貝伐單抗的次數，消除其黃斑水腫，提升其視力及視覺質量。

7 總結與展望

眼內散射對視覺質量的影響會隨著患者年齡的增長和相關疾病的發生而發生改變[45]。白內障、玻璃體液化、年齡相關性黃斑病變等與年齡密切相關的眼部疾病均會引發眼內散射增加，導致患者的視覺質量降低。在白內障手術和屈光手術的臨床應用中，OSI 值成為公認的判斷手術時機及手術方式的重要指標。對于進行屈光手術的患者，檢測其OSI 值有助于為其選擇最佳的手術方式，評估其手術后的視覺質量。對于使用角膜接觸鏡的患者，檢測其OSI 值不僅可以明確其視覺質量，還可以根據實際情況為其選擇最佳的鏡片。在目前針對眼內散射的檢測方法和客觀評估手段中，OPAS 具有操作簡單、重復性好的優勢，被廣泛地應用于臨床[46]。眼內散射其余的心理主觀檢測方式的可操作性較差，臨床應用受到限制。近年來，散射成像技術[47]逐漸得到發展，并在眼內散射的檢測方面顯現出越來越高的臨床應用價值。