乳癰消方聯合芙黃膏外敷治療早期急性乳腺炎60例臨床觀察

李逸梅 龔旭初 陳海東 方 勇 倪毓生

江蘇省南通市中醫院，江蘇 南通 226001

急性乳腺炎，是一種化膿性感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。本病臨床發生率達33%～50%[1]。目前對本病的發病機制研究認為與乳汁淤積和細菌入侵關系密切。大多數患者發生于產后3～4周，尤以初產婦最為多見。其臨床表現多數為發熱寒戰、乳房疼痛、局部紅腫、患側淋巴結腫大、壓痛、白細胞計數增高等。現代醫學臨床主要采用抗菌藥物治療本病，但存在抗生素耐藥、影響哺乳、掩蓋癥狀、治療效果有限等弊端。該病中醫多分為三期，郁滯期(氣滯熱壅型)、膿腫期(熱毒熾盛型)、潰后期(正虛邪戀型)，分別對應西醫早期、中期、后期。我院中醫外科為國家衛生部及中醫藥管理局重點專科，乳腺病為我科優勢病種，對治療急性乳腺炎有著獨到的見解，重在早期干預，滿足母乳喂養，采用內服(乳癰消方)和外敷(芙黃膏)相結合的辦法治療該病，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年9月就診于南通市中醫院乳腺外科門診的急性乳腺炎患者60例。采用隨機數字表法分為兩組各30例。對照組年齡22～34歲，平均(28.23±4.22)歲，平均病程(2.33±0.84)d。治療組年齡22～33歲，平均(27.87±3.81)歲，平均病程(2.13±0.86)d；兩組基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經南通市中醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《西醫外科學》[2]早期急性乳腺炎診斷標準：①發生在初產婦的哺乳期，尤其是產后第三或第四周；②乳房腫脹、疼痛、結塊，皮膚不紅或微紅，乳汁分泌不暢，或伴有高熱、寒顫；③腫痛時間<3 d；④白細胞及中性粒細胞計數增多或者正常。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]：①乳房內有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，可有乳頭破裂糜爛；②多有惡寒發熱，頭痛，周身不適等癥；③患者多數為哺乳婦女，尤以未滿月的初產婦為多見，且發病時間<3天。

1.3 納入標準 ①符合上述早期急性乳腺炎的中西醫診斷標準；辨證符合氣滯熱壅型；均為初產婦；②年齡18歲以上，40歲以下；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①不符合上述診斷標準和納入標準者；②已接受其它有關治療，可能影響本研究的效應指標觀測者；③合并有慢性乳腺炎、肝腎功能嚴重障礙、相關藥物過敏、用藥依從性差等患者；④對照組青霉素過敏者。

1.5 治療方法 兩組同時予以常規治療，包括飲食、心理指導，手法療法等，兩組均治療1周。

1.5.1 對照組 青霉素800萬單位靜脈滴注，2次/d。

1.5.2 治療組 乳癰消方藥物組成：柴胡12 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，生梔子10 g，金銀花 30 g，天花粉10 g，生瓜蔞10 g，王不留行10 g，路路通10 g，青皮10 g，陳皮10 g，生黃芪20 g，丹參10 g，當歸20 g。上述藥材統一由南通市中醫院中藥房免煎制備，每日1劑，水煎400 mL，早晚分2次內服。加用芙黃膏外敷(紗布上涂抹 0.5 cm 厚度的藥膏，范圍大于患處2 cm，蓋于患處，膠布固定，胸罩外固定，每天2次)。

1.6 觀察指標及療效判定

1.6.1 兩組治療前后中醫證候積分 詳見表1(皮膚發紅、乳房疼痛、腫塊數目、腫塊大小、體溫等)，計算各證候積分總和，計算積分指數。積分指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

表1 中醫證狀分級量化表

1.6.2 治療前后相關血清生化指標 (N%、CRP、TNF-α、IL-6) 其中IL-6、TNF-α采用酶聯免疫吸附試驗檢測，CRP采用免疫比濁法。觀察點為第1天、第7天。

1.6.3 療效標準 臨床療效[4]以中醫證候改善率=(治療前-治療后積分)/治療前積分×100%為主要依據，臨床治愈：臨床癥狀及體征消失；顯效：中醫證候改善率60%～90%；好轉：中醫證候改善率30%～59%；無效：中醫證候改善率30%以下。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為96.67%，對照組為73.33%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

2.2 兩組治療前后血炎性指標比較 治療后兩組血清N%、CRP、IL-6、TNF-α都較治療前明顯下降(P<0.05)；兩組相比，治療組上述指標改善情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎性指標比較

2.3 兩組治療前后主要中醫證狀積分比較 兩組治療前積分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后較治療前均有明顯下降(P<0.05)；治療后，治療組中醫證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后主要中醫證狀積分比較 (分，

2.4 安全性比較 治療過程中，兩組均未發生嚴重的不良反應，但7 d后，治療組出現1例，不良轉歸發生率為3.33%，對照組出現8例進展，形成膿腫，不良轉歸發生率為26.7%，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。另外治療期間監測肝腎功能，兩組均無藥物性損害等不良反應發生。

3 討論

急性乳腺炎的發生直接影響母乳的喂養，一方面妨礙乳母的生理和精神狀態，另一方面影響嬰兒的健康生長。目前，西醫認為急性乳腺炎是由細菌通過乳頭破裂、乳腺保潔不當、嬰兒口腔炎等途徑侵入乳房，從而引起感染化膿的急性乳腺疾病，對應治療急性乳腺炎的主要方法為抗生素抗感染，方法較為單一，而且存在抗生素濫用、耐藥情況、用藥安全等風險[5]。隨著中醫藥治療取得顯著效果，越來越多的患者愿意選擇中醫藥治療哺乳期急性乳腺炎，避免了使用抗生素，減少了對于母乳喂養的影響，以盡快恢復母乳喂養。

急性乳腺炎歸屬于中醫“外吹乳癰”的范疇。《外科正宗》開篇即提出“夫乳病者，乳房陽明經所司，乳頭厥陰肝經所屬”，認為肝郁胃熱內蘊、風熱毒邪外侵、乳汁排出障礙，致乳汁淤積、乳絡閉阻，從而引起氣滯血瘀，形成僵塊，日久熱盛肉腐，造成袋膿、傳囊、乳漏。關于乳癰治則，《外科正宗》中乳癰論第二十六中述：“初起發熱惡寒，頭眩體倦，六脈浮數，邪在表，宜散之。”揭示了乳癰分初起、成膿、潰后3個階段，分別宜散之、托之、補之。中醫學認為初起乳癰基本病機與肝胃郁熱相關，治則上認為治療初起乳癰首選消之、散之。

本病發病早期以氣滯熱壅型在臨床上較為常見，治則上以疏肝和胃、清熱通乳為主。明代中醫大家陳實功為“正宗派”“補土派”代表性人物，祖籍南通，臨床治療乳癰頗有見地，我科充分繼承了正宗派學術思想，在治療上主張內外治法并重，在內治上尤重視脾胃，認為乳房病總屬肝經，而臨證多為肝胃不和發病，因此臨床以疏肝為基礎，同時注重調和脾胃。臨床發現產后婦女“多虛多瘀”特點，在主癥基礎上多伴有氣短乏力、口中黏膩等脾虛癥狀，伴有面色晦滯、經血瘀滯難下等血瘀癥狀，所以認為該病治療當在清熱疏肝，健脾理氣的基礎上，酌加補氣活血之品，自擬“乳癰消方”治療哺乳期早期急性乳腺炎，臨床療效顯著。

乳癰消方中柴胡歸肝、膽經，疏肝解郁；蒲公英、金銀花清熱解毒、消癰散結；黃芩、梔子清熱除煩、瀉火解毒，尤擅清上中焦之火；天花粉、瓜蔞歸肺胃經，擅清肝胃郁熱，解毒消癰排膿。上述中藥味苦、性寒，共奏清熱解毒之功效，旨在清瀉肝胃郁熱。青皮、陳皮理氣健脾，燥濕化痰。王不留行、路路通行血通經，催生下乳。此四藥藥性平溫，微微行氣，而不助熱，與清瀉肝胃郁熱不相沖突，主要發揮溫藥行氣之功效，旨在防止乳汁淤積。同時兼顧了婦人產后多虛多瘀特點，本方加用生黃芪補氣健脾，丹參、當歸活血化瘀而不傷正。芙黃膏為我院名老中醫陳鴻賓經驗方，由芙蓉葉、大黃、赤小豆等組成，改為外敷膏藥劑型，外用具有清熱解毒、散瘀消腫之效。用于陽證瘡瘍紅腫熱痛期，對于諸如丹毒、有頭疽等早期效果顯著，且榮獲南通市科技進步二等獎，臨床效果顯著。

對于中藥現代藥理研究[6-11]顯示，如柴胡、金銀花、黃芩、連翹、蒲公英、梔子具有較強的抗炎抗菌作用，特別對金黃色葡萄球菌、鏈球菌等作用顯著，另外柴胡、金銀花、黃芩、連翹發揮著強大的解熱鎮痛作用。研究[12]表明瓜蔞一方面對金黃色葡萄球菌、鏈球菌等具有抑制作用，另一方面能分離出天門冬氨酸，其能促進骨髓中的T淋巴細胞成熟，發揮作用，減少炎性分泌物。天花粉通過增加炎性因子的產生，激活炎性因子的分泌，從而抑制天花粉蛋白的活性，增強免疫活性，發揮抗炎作用[13]。芙黃膏具有抗炎、鎮痛、抑菌作用[14]，通過外敷藥性直達局部病灶，發揮作用。

哺乳期急性乳腺炎癥狀表現為紅腫熱痛，實驗室檢查表現為白細胞的升高，尤其是中性粒細胞占比，N%在急性感染中反應比較敏感，特異性高，當發生炎癥反應時，立即病理性增多；CRP作為早期感染的炎性因子之一，主要通過增強巨噬細胞的吞噬功能，減少異常免疫反應，發揮抗炎作用。有研究顯示[15]：機體感染炎癥反應狀況與IL-6的濃度呈一定的正相關,炎癥反應越嚴重,濃度越高；當炎癥反應減輕時,濃度逐漸下降；所以IL-6變化反應炎癥病情變化。TNF-α對炎癥細胞具有很強的趨化效應，促進炎癥的發生發展，是機體持續存在炎癥反應的標志之一[16]。因此與炎癥密切相關的細胞因子(CRP、IL-6、TNF-α)[17]也成為了此次研究的監測指標，客觀反應炎癥消退情況。

綜上所述，乳癰消方聯合芙黃膏外敷可以明顯改善患者中醫證候積分，可能與降低血常規中性比率、CRP、IL-6、TNF-α指標有關，但具體機制作用靶點有待從循證醫學角度進一步研究。此外中醫治療還具有不良轉歸少、安全性好等特點，充分體現了中醫藥治療本病的優勢，值得臨床進一步推廣，為廣大患者解決病痛。