腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療復發(fā)性精索靜脈曲張的療效分析

馬際堯 袁金成 邱建宏 辛 鑫

1.解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫(yī)院泌尿外科（石家莊 050082）2.解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫(yī)院信息科

精索靜脈曲張是青壯年常見的男科疾病，發(fā)病率約為10%～15%，左側多見。目前手術結扎精索內靜脈是臨床常用的治療方式，其在緩解疼痛、改善受孕率方面的效果也得到臨床醫(yī)生的認同，主要手術方式有：腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術；顯微鏡下低位精索靜脈結扎術；傳統精索靜脈高位結扎術等[1-4]。精索靜脈曲張復發(fā)是最常見的術后并發(fā)癥，其原因可能為靜脈漏扎、術后劇烈活動等。對于復發(fā)后治療方式的選擇，目前臨床建議采用顯微鏡下精索內靜脈結扎，以防止漏扎。但由于各地醫(yī)院的手術條件不同，所配備器械亦有差異。本研究納入我院行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術、顯微鏡精索靜脈低位結扎術以及傳統精索靜脈高位結扎術三種手術方式治療術后復發(fā)患者，對三種方案的治療效果進行比較。

資料與方法

一、臨床資料

納入2013年6月-2020年6月我院泌尿外科（男科）收治的左側精索靜脈曲張術后復發(fā)的患者。納入標準：（1）所有患者均曾行左側精索靜脈結扎術（121例患者曾行精索靜脈高位結扎術，5例患者曾行顯微鏡手術，10例患者曾行腹腔鏡手術）；（2）所有患者本次住院手術為相似資歷主治醫(yī)師完成；（3）所有患者術前均行體格檢查以及陰囊超聲檢查證實存在精索靜脈曲張；（4）術前一周及術后3月內行精液常規(guī)檢查。排除標準：（1）入院前均行腹部超聲檢查排除繼發(fā)性精索靜脈曲張；（2）排除低年資醫(yī)師或主任醫(yī)師手術患者；（3）排除存在慢性前列腺炎、射精障礙等影響精液檢查結果的患者；（4）排除精液檢查或超聲檢查結果資料不全者。治療方案選擇：患者入院后充分告知三種手術的風險，患者自行選擇。術前患者均簽署手術同意書。

最終136例患者納入本研究：96例因術后陰囊持續(xù)墜脹不適和精液常規(guī)異常來我院復查確診，40例單純因精液質量改善不明顯來院復查確診。

二、手術方法

A組：43例患者行腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術。術者于臍上緣弧形切開長約2cm，置入氣腹針連接5ml注水注射器，明確腹腔內負壓后，以10mm穿刺套管進入腹腔，置入腹腔鏡。直視下分別于麥氏點及反麥氏點置入5mm穿刺套管，放置腹腔鏡器械。于左側腹股溝內環(huán)口處尋找到藍色的精索內血管，于輸精管與精索交點處近端3cm處切開腹膜，將曲張的精索靜脈提起后，分離伴行的淋巴管及動脈，以Hem-o-lok將精索內靜脈鉗夾后切斷。創(chuàng)面徹底止血后撤鏡，各切口依次縫合至皮膚。

B組：68例行傳統精索靜脈高位結扎術。左側恥骨結節(jié)與髂前上棘連線中點上方2cm做長約3cm斜切口，鈍性分離皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌，于腹膜后尋找到左側精索，以直角鉗從精索下方穿過后將精索拉出切口外，切開精索筋膜后肉眼尋找到精索內靜脈，給予切斷后鉗夾，創(chuàng)面徹底止血后依次縫合至皮膚。

C組：25例患者行顯微鏡下低位精索靜脈結扎術。取左側恥骨結節(jié)與髂前上棘連線中點與外環(huán)口的連線做長約2cm斜切口，鈍性分離皮下，切開腹外斜肌腱膜，進入腹股溝管后分離提睪肌，游離精索，直角鉗從精索下方穿過后以2把組織鉗將精索固定于切口外，置入顯微鏡下進行手術。手術顯微鏡放大10倍，剪開精索外筋膜并分離各層筋膜，小心游離輸精管及其伴行血管、淋巴管、精索內睪丸動脈，將靜脈一一分離出后予以鉗夾、切斷，創(chuàng)面徹底止血后依次縫合至皮膚。

三、觀察指標

記錄患者手術時間，下床活動時間，術前精液質量以及術后3月精液質量變化。隨訪12月，觀察手術并發(fā)癥如睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等，以及精索靜脈曲張有無復發(fā)。

四、統計學方法

采用SPSS20.0進行數據分析。三組間手術時間，下床活動時間，精子活力等計量資料組間比較采用F檢驗；三組內術前、術后精液質量分析采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本研究中，納入患者年齡19-35歲（中位22歲），術后復發(fā)時間6月～48月，根據中國泌尿外科診療指南（2014），所有患者均為臨床Ⅱ度以上（Ⅱ度121例，Ⅲ度15例），且均為左側復發(fā)，納入患者中有125例患者首次術后存在長期大運動量運動史。

術后7日內A組4例患者出現左側陰囊墜脹不適表現，B組10例患者出現陰囊不適，C組2例陰囊不適，所有患者均于2周內癥狀緩解。隨訪3月，B組出現2例左側精索靜脈曲張復發(fā)。

腹腔鏡手術平均手術時間為60.9min，明顯短于顯微鏡手術（86.1min）,但傳統精索靜脈高位結扎術與其他兩組相比，在手術時間上具有明顯優(yōu)勢，三組間兩兩比較均具有明顯差異（P=0.001）；腹腔鏡手術患者術后下床時間早，平均時間為13.6小時，優(yōu)于傳統精索靜脈高位結扎術以及顯微鏡手術，三種手術方式之間比較存在明顯差異（P=0.001）（見表1）。總體住院天數比較發(fā)現：腹腔鏡手術由于下床時間早，恢復快，平均住院天數為3.63天，明顯低于傳統手術及顯微鏡手術。

三組患者術前精液常規(guī)檢查各指標均低于正常水平，但三組間比較無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。術后根據患者隨訪情況，于3月內復查精液常規(guī)，評估各指標改善情況：三種手術方式在精子濃度、形態(tài)正常精子率、A+B比例方面均有明顯提高（P=0.001）（見表3）。三種手術術后患者的精液指標間比較無明顯差異（表2）。術后A組僅有1例患者精液指標（A+B比例）略低于正常水平，精液各參數均恢復正常者占97.7%；B組95.6%患者精液質量恢復正常，其中1例患者A+B比例略低于正常水平，而2例復發(fā)患者雖然各指標低于正常水平，但較術前仍有所提高；C組患者術后精液指標均恢復正常。隨訪12月，均無睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮發(fā)生。

表1 三組患者手術及住院情況比較

表2 三組患者間術前術后精液常規(guī)指標比較

表3 三組內術前術后精液指標比較結果

討 論

精索靜脈曲張的臨床表現主要為陰囊墜脹不適，劇烈活動后尤為明顯。亦是引起男性不育的重要原因。研究發(fā)現，精索靜脈曲張病情延誤時間越長，對睪丸生精功能的損害越嚴重[5]。目前精索靜脈曲張主要以手術治療為主，包括腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結扎，傳統腹膜后精索內靜脈高位結扎等，由于傳統腹膜后精索內靜脈高位結扎具有簡單、快捷、經濟的特點，早期為臨床常用治療方式，但是由于易于損傷精索內其他組織，術后易于出現疼痛及鞘膜積液，并且研究顯示其復發(fā)率較高，大約為15%-25%[5-7]，復發(fā)原因可能為：①手術中肉眼視野受限，出現精索內靜脈漏扎可能；②左右精索靜脈可存在交通支，研究發(fā)現在L4以上結扎復發(fā)率更高。腹膜后結扎位置通常高于交通支可能所在平面。③部分手術醫(yī)師經驗不足，誤扎腹壁下靜脈。④血管痙攣，在傳統腹膜后手術過程中由于牽拉，導致精索內小靜脈攣縮變細，肉眼無法分辨，出現漏扎可能；⑤存在靜脈阻塞性病變，或早期劇烈活動，精索內靜脈結扎后，靜脈回流依靠側支循環(huán)，當側支循環(huán)血管出現阻塞性疾病，或者過早進行劇烈活動導致側支循環(huán)回流壓力過大時，可致精索靜脈復發(fā)。在本研究中，89%的復發(fā)患者首次行傳統腹膜后精索靜脈高位結扎術，其可能與視野不清晰導致的漏扎有關；而三組患者中有91.9%的患者首次手術后有大量活動病史，其可能劇烈活動后側支循環(huán)壓力過大有關。

目前臨床上認為顯微鏡下低位精索靜脈結扎術是治療精索靜脈曲張術后復發(fā)的“金標準”[12-15]。由于顯微鏡下可清晰區(qū)分精索內、精索外以及提睪肌的動靜脈，從而對精索內結構進行“骨骼化”分離，只對靜脈進行結扎，可避免損傷動脈及輸精管，從而可避免鞘膜積液、睪丸萎縮、漏扎等并發(fā)癥。但由于其為經腹股溝切口，術野區(qū)可見輸精管相關組織，因此理論上存在損傷輸精管可能，而且顯微鏡下精細操作手術時間較長，需要醫(yī)院配備顯微鏡設備，手術成本相對較高，對于部分二級甚至三級醫(yī)院來說無法完成該類手術。而腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術從腹腔內可直視下觀察到輸精管與精索血管，可于輸精管與精索血管分離后近端開口處理精索內曲張靜脈，理論上完全可避免損傷輸精管可能，并且腹腔鏡下手術視野放大，也可清晰辨認精索內結構，避免損傷淋巴管及動脈組織。目前腹腔鏡技術在二級醫(yī)院已經基本普及，有助于臨床的推廣應用。在本研究中，腹腔鏡手術組在手術時間、下床活動時間、住院天數上明顯優(yōu)于顯微鏡手術組，并且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術后精液常規(guī)檢查發(fā)現，腹腔鏡手術可明顯改善患者精液質量，可與顯微鏡手術達到基本一致的效果。

本研究中121例（89%）患者為首次行傳統腹膜后精索靜脈高位結扎術后復發(fā)的病例。傳統手術由于視野不清晰，精索內靜脈的尋找需靠肉眼觀察，手術操作過程中極易損傷精索內動脈及淋巴管，并且由于開放手術下精索內小靜脈收縮變細，肉眼無法辨別從而導致漏扎可能。傳統手術從腹股溝中點上1橫指切口，于腹膜后尋找精索組織，雖然理論上該切口為輸精管與精索分離位置，但由于個體差異，部分患者術野內仍可能看到輸精管，視野不清的情況下可能增加損傷風險。但由于其手術要求簡單，并且不經過腹腔，部分患者仍會選擇該術式治療。腹腔鏡手術與傳統腹膜后手術相比具有明顯優(yōu)勢[8-11]，首先腹腔鏡放大的視野內可直接看到增粗的精索內靜脈，減少了腹膜后尋找精索的步驟，從而減少了周圍組織（如腸管等）的損傷，也可直接避免了損傷輸精管；而且對于雙側精索靜脈曲張可同期處理，并且由于其各切口較小，可減輕患者術后恢復時間。本研究中68例復發(fā)患者因個人原因選擇行傳統腹膜后精索靜脈高位結扎術，術后精液質量恢復明顯，但隨訪3個月后仍有2例患者再次出現復發(fā)，而43例腹腔鏡手術患者術后無精索靜脈曲張復發(fā)的現象。由于傳統手術切口較大，需分離肌肉組織，術后傳統手術臥床時間較長、住院時間長，恢復較慢。

綜上所述：腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術是治療復發(fā)精索靜脈曲張安全、有效的治療方式，與顯微鏡手術相比其具有手術時間短、下床時間早、恢復快的優(yōu)勢；并且由于在各級醫(yī)院泌尿外科中，腹腔鏡普及率高于顯微鏡，因此腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術在治療復發(fā)性精索靜脈曲張中具有重要的意義。

本研究不足之處：1.由于首次手術采用顯微鏡與腹腔鏡的患者例數較少，無法進一步分析初次手術后導致復發(fā)原因，有待于后續(xù)擴大樣本量研究。2.隨著技術的進步，復發(fā)病例少，右側精索靜脈曲張患者發(fā)生率低，本研究未納入該類患者。