經尿道前列腺等離子電切術后發生膀胱頸攣縮的危險因素分析

古宏兵 梁朝朝 張賢生 林長明 劉愛民 孫之勇 張 雙

1.安徽醫科大學第一附屬醫院東區肥東縣人民醫院泌尿外科（安徽 肥東 230016）；2.安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科（安徽 合肥 230000）；3.安徽醫科大學第四附屬醫院泌尿外科（安徽合肥 230000）

良性前列腺增生癥（benighprostate hyperplasia，BPH)為老年男性排尿困難最常見的病因[1]，老齡和有功能的睪丸是其發病的兩個主要條件，BPH患者可通過外科手術治療[2]，PKRP是應用于BPH患者的一種常見微創治療術式，但部分患者行PKRP治療后出現膀胱頸攣縮，嚴重影響了患者生活質量[3-4]。本研究回顧性分析我院2015年6月 至2020年6月 行PKRP治 療 的212例BPH患者臨床資料，運用單因素及多因素Logistics回歸分析，比較膀胱頸攣縮陰性組與陽性組患者的臨床資料間的差別，探討PKRP術后出現膀胱頸攣縮的主要危險因素。

資料與方法

一、一般資料

收集安醫大一附院東區肥東縣人民醫院2015年6月至2020年6月行PKRP手術治療的212例前列腺增生癥患者臨床資料為研究對象。

（一）良性前列腺增生癥的納入標準

1.國際前列腺癥狀評分（IPSS)≥8分，生活質量評分(QOL）≥4分；2.總前列腺特異性抗原（TPSA)＜4ng/ml或TPSA(4-10ng/ml且FPSA/TPSA＞0.16）；3.影像學檢查結果提示前列腺增生癥，直腸指檢未發現異常結節或包塊；4.有明確的手術適應證。

（二）膀胱頸攣縮的納入標準

1.BPH行PKRP術后出現排尿不暢，尿線細等排尿困難臨床癥狀；2.尿流動力學檢查結果提示最大尿流率降低（Qmax＜15ml/s且尿流量150ml以上），膀胱逼尿肌功能正常；3.膀胱鏡檢查結果為膀胱頸口僵硬，頸口狹窄或呈針尖樣改變，或頸口抬高呈堤壩樣改變，進水或排尿時頸口松弛或收縮功能差，甚至無收縮或松弛。

（三）排除標準

1.中樞神經系統病變（如腦血管意外，多發性硬化癥，脊髓病變等）；2.合并精神障礙；3.神經源性膀胱或尿道狹窄；4.前列腺癌。納入流程圖見圖1，最終212例患者符合條件入組。

圖1 膀胱頸攣縮納入流程圖

二、研究方法

首先調閱關于BPH術后并發膀胱頸攣縮的相關文獻報道，并結合我院BPH患者臨床資料特點，與安醫大一附院泌尿外科專家團隊反復討論，修改及匯總，最終形成PKRP術后膀胱頸攣縮影響因素調查表，調查資料包括年齡，體重指數,糖尿病，IPSS,QOL，術前尿潴留行導尿術，PSA水平，前列腺體積，合并前列腺炎，術者年資，手術時間，單位時間切除重量，術后尿管牽拉時間，術后尿管留置時間及術后尿管氣囊注水量。

根據專家意見并綜合考慮我院泌尿外科醫師PKRP例數及從事泌尿外科工作年限分為高年資術者（＞150例/＞5年）與低年資術者（＜150例/＜5年），納入信息嚴格執行納入及排除標準。

三、手術方法

前列腺增生癥患者采用椎管內麻醉，選用等滲沖洗液，使用日本OLYMPUS26F等離子電切鏡行PKRP治療，若前列腺增生以兩側葉為主，一般先在膀胱頸5點及7點切出標志溝，再沿包膜將兩側葉及中葉切除，前列腺前聯合組織相對較薄，術中盡量保留。若以中葉增生為主可以先切除中葉，切除后解剖上應與膀胱頸及三角區齊平，然后再切除兩側葉及其余腺體，最后修整前列腺尖部殘留組織至精阜遠端，退鏡可見精阜處尿道呈圓形張開，ELLIK沖洗出組織塊送病理檢查，留置F22號三腔導尿管接等滲液持續膀胱沖洗。

四、統計學分析

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計學分析，首先對可能引起PKRP術后的每一個變量賦值后進行單因素分析（率的比較采用χ2檢驗），再對有統計學意義的變量采用多因素Logistics回歸分析，檢驗水準為a=0.05，可信區間（CI)取95%。

結 果

一、影響PKRP術后發生膀胱頸攣縮的單因素分析

入組212例患者行PKRP術后發生膀胱頸攣縮15例，膀胱頸攣縮發生率為7.08%，對PKRP術后發生膀胱頸攣縮的15個可能相關因素進行單因素分析，結果顯示：IPSS，前列腺體積，合并前列腺炎，術者年資，手術時間，單位時間切除重量及術后尿管氣囊注水量與PKRP術后膀胱頸攣縮發生具有相關性（P＜0.05），見表1。

二、影響PKRP術后發生膀胱頸攣縮的多因素Logistics回歸分析

以單因素分析中有統計學意義的IPSS，前列腺體積，合并前列腺炎，術者年資，手術時間，單位時間切除重量及術后尿管氣囊注水量作為自變量，將膀胱頸攣縮作為因變量，進行多因素Logistics回歸分析，結果顯示前列腺體積（≤30ml），合并前列腺炎，低年資術者，單位時間切除重量（≤0.5g/min）及術后尿管氣囊注水量（＞40ml)是PKRP術后發生膀胱頸攣縮的主要危險因素，見表2。

討 論

我國正逐漸進入人口老齡化，BPH已成為中老年男性排尿困難最常見的原因，目前PKRP廣泛應用于BPH患者，具有創傷小，恢復快，手術時間和住院時間短等優點。但其術后并發癥亦受到重視，膀胱頸攣縮是影響PKRP術后手術療效欠佳的主要原因之一，文獻報道其發生率約0.3%-9.2%[5]，多發生于BPH術后9月內[6]，嚴重影響了患者的生活質量[7]。本研究顯示，212例BPH患者行PKRP術后發生膀胱頸攣縮15例，發生率為7.08%，與文獻報道結果一致。因此探討并分析導致膀胱頸攣縮的危險因素，對于臨床預防該并發癥及提高手術療效具有非常重要的意義。通過單因素及多因素Logistics回歸分析，結果顯示前列腺體積（≤30ml），合并前列腺炎，低年資術者，單位時間切除重量（≤0.5g/min）及術后尿管氣囊注水量（＞40ml)是PKRP術后發生膀胱頸攣縮的主要危險因素。

表1 PKRP術后發生膀胱頸攣縮的單因素分析

表2 PKRP術后發生膀胱頸攣縮的多因素Logistics回歸分析

目前臨床對于小體積BPH定義，多數學者認為小體積BPH指前列腺體積或重量分別為≤30ml或≤30g。研究結果證實小體積BPH行PKRP術后出現膀胱頸攣縮比例更高，AL-Singary等[8]發現膀胱頸攣縮易發生在小體積BPH術后，LEE等[9]研究發現：前列腺重量（＜30g,30-50g，＞50g），行前列腺電切術后膀胱頸攣縮的發生率分別為（19.3%，12.5%，3.8%)。本研究結果顯示，前列腺體積(≤30ml)膀胱頸攣縮發生率為17.19%，而前列腺體積(＞30ml)膀胱頸攣縮發生率為2.70%，兩者比較差異有統計學意義，說明前列腺體積（≤30ml）是PKRP術后發生膀胱頸攣縮的危險因素。究其原因可能是小體積BPH患者引起的下尿路梗阻癥狀與前列腺大小無明顯相關性，其病變部位位于膀胱頸部，可能與膀胱頸部纖維化，環狀纖維張力升高以及功能失調等有關[10-11]。同時與小體積前列腺的血液供應比較差，術中電切及電凝功率相對較大導致創面熱損傷嚴重有關，膀胱頸環狀纖維組織易再次增生，重新瘢痕愈合導致膀胱頸攣縮發生[12-14]。

研究結果表明單位時間切除重量與PKRP術后膀胱頸攣縮發生率有明顯相關性。單位時間切除重量可以反應電切速度的快慢以及術者的電切熟練程度，魏武等[15]報告單位時間切除重量（≤0.5g/min）的患者術后膀胱頸攣縮的發生率為10.3%，而單位時間切除重量（＞0.5g/min）的患者術后發生率約為0.5%，劉哲等[16]報告單位時間切除重量（≤0.5g/min）術后發生膀胱頸攣縮發生率是單位時間切除重量（＞0.5g/min）的3.7倍，本組單位時間切除重量（≤0.5g/min）膀胱頸攣縮發生率為17.39%，而單位時間切除重量（＞0.5g/min）膀胱頸攣縮發生率為2.10%，兩者比較差異顯著有統計學意義，與文獻報道一致。本研究結果顯示，相比高年資術者，低年資術者是PKRP術后發生膀胱頸攣縮的主要危險因素之一，低年資術者臨床操作經驗及手術技巧相對欠缺，手術操作相對不熟練，術中過于追求視野清晰，反復電凝止血，勢必會增加電切鏡在膀胱頸部的操作時間，增加了電切及電凝的熱損傷，從而提高了膀胱頸攣縮的發生率。因此提高術者對PKRP術式的熟練程度，以及術中精確快速切割有助于降低術后膀胱頸攣縮發生的風險。

合并前列腺炎亦是PKRP術后發生膀胱頸攣縮的危險因素，國內虞永江等[17]研究提示，BPH合并前列腺炎行PKRP術后膀胱頸攣縮的發生率為6.67%，顯著高于單純BPH組（3.85%），Kaynar等[18]進行一項回顧性分析，340例膀胱頸攣縮的標本組織病理學檢查結果顯示，338例BPH均有不同程度的炎癥纖維化，說明前列腺炎癥及纖維化可以增加電切術后膀胱頸攣縮的發生率?；仡櫺苑治霰窘MPKRP術后15例膀胱頸攣縮患者，其中有11例合并前列腺炎，可見合并急、慢性炎癥是其術后并發膀胱頸攣縮的重要危險因素。究其原因可能是電切過程中雖切除了增生病灶，而炎性病灶則未完全切除。膀胱頸長期受炎性因子刺激，局部內環境發生改變，膀胱頸口上皮化生延遲，纖維組織過度增生導致膀胱頸攣縮的發生。本研究結果顯示術后尿管氣囊注水量＞40ml者膀胱頸攣縮發生率高于尿管氣囊注水量≤40ml者，說明術后尿管氣囊注水量（＞40ml)是BPH術后發生膀胱頸攣縮的危險因素?？赡芘c膀胱頸，后尿道及膀胱三角區等部位有大量交感神經分布，氣囊注水量過多會對膀胱頸口持續壓迫，導致尿道水腫，局部組織缺血壞死，同時會對膀胱頸口及三角區交感神經產生持續壓迫，反復刺激，進而導致膀胱頸攣縮發生[19]。

綜上所述，前列腺體積（≤30ml），合并前列腺炎，低年資術者，單位時間切除重量（≤0.5g/min）及術后尿管氣囊注水量（＞40ml)是PKRP術后發生膀胱頸攣縮的主要危險因素。在臨床工作中如何采取針對性防治措施，減少PKRP術后膀胱頸攣縮發生至關重要，對于小體積BPH引起的下尿路梗阻癥狀，應盡量采用藥物保守治療，若服藥效果不佳時才考慮手術治療。提高低年資術者臨床操作經驗及手術技巧至關重要，術中可適當降低電切及電凝功率，此可減少電切環對手術創面的熱損傷，同時術中應適當加快電切速度以縮短手術時間，密切關注術后標本病理結果，若合并急慢性前列腺炎，術后抗感染時間應適當延長，此外，術后尿管氣囊注水量能保證術后止血即可，不宜過多，這些臨床舉措可有助于降低PKRP術后膀胱頸攣縮的發生率。