帕累托圖及魚骨圖分析法在基層醫療機構合理用藥管理中的應用

劉 苑

（福建省三明市第二醫院藥學部，福建 三明 366000）

2017年我市成立區域醫療聯合體，由1家三級綜合性醫院、1家二級綜合性醫院、11家鄉鎮衛生院、4家社區衛生服務中心和148個村衛生所組成。醫聯體成立后充分發揮三級醫院的管理和技術等優勢，實行醫院管理、學科建設、臨床醫療和技術應用等資源共享，通過醫聯體的建設和分級診療工作的進一步推進，提高了基層醫療機構的綜合服務能力。同時有效促進了醫學人才、醫療資源和疾病病種“三下沉”，解決了各個基層醫療機構資源分布不均，就醫秩序不合理，醫療資源流動不順暢等問題。

自區域醫聯體成立后，依托三級醫院藥學技術、資源優勢，在人才培養、制度建設、藥品管理上給予基層醫療機構全力支持與指導，為基層醫療機構藥事管理引入新理念、新方法，大大提升基層醫療機構的藥事管理水平。三級綜合性醫院藥學部也積極開展藥學醫療資源下沉工作，主要開展的工作有對基層醫療機構藥品管理和臨床用藥情況進行檢查和指導、對基層醫療機構醫師和藥師進行合理用藥知識培訓。值得注意的是，在合理用藥指導工作中發現基層醫療機構普遍存在不合理用藥的現象，而不合理用藥又會影響藥物治療效果，增大藥物不良反應發生率，延誤患者病情，嚴重者危及患者生命安全，造成醫療資源的浪費，需引起高度重視[1-2]。由上述分析可知，加強基層醫療機構合理用藥管理意義重大[3-4]。帕累托圖分析中能夠識別某些因素，這些因素正是對事物起決定性作用的因素，通過分析決定性因素對發現不合理用藥問題，指導臨床合理用藥意義重大。魚骨圖則是原因分析工具，針對已經出現的問題剖析原因，幫助后期臨床用藥規避以往的不良事件。本研究將兩種方法聯合使用，對全市15家基層醫療機構臨床用藥管理中開展帕累托圖及魚骨圖分析法干預的管理模式，觀察其應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018年6月至2019年6月在基層醫療機構臨床用藥中開展帕累托圖及魚骨圖分析法干預的管理模式，參與人員：三級綜合性醫院藥學部人員10名，其中主任藥師2名、副主任藥師3名、主管藥師5名。管理前后參與點評處方共20 000份。

1.2 方法 于2018年6月至2019年6月在基層醫療機構臨床用藥中開展帕累托圖及魚骨圖分析法干預的管理模式，具體方法如下。

帕累托圖：對抽查的基層醫療機構臨床不合理處方因素進行分類并計算構成比，按照降序進行排列，縱坐標為不合理處方數量進行直方圖制成，對累及百分比為縱坐標進行折線圖繪制，橫坐標為不合理用藥類別，最后以橫坐標為基準，對直方圖與折線圖進行結合，使其形成一條從左至右上升帕累托圖曲線。

魚骨圖分析：經魚骨圖分析發現，導致不合理用藥處方的主要因素包括藥師因素、藥劑科因素、患者因素、醫師因素、藥品因素、制度因素、方法因素，對主要因素的相關原因遂進行了一一分析。藥師因素受影響原因主要包括對用藥處方點評不足、用藥知識缺乏。藥劑科因素受影響原因主要包括宣傳力度不夠、培訓次數少?；颊咭蛩厥苡绊懺蛑饕ㄋ幬镎J知程度差、用藥安全意識薄弱。醫師因素受影響原因主要為對藥物使用方法、規格劑量不明確（如開具用藥不適宜醫囑），缺乏藥物合理使用相關知識（如不規范醫囑）等。藥品因素受影響原因主要包括種類多、藥品質量、說明書不完善。制度因素受影響原因主要包括用藥處方點評相關制度與規范不健全、獎罰制度不健全。方法因素受影響原因主要包括醫師、藥師與患者溝通少、較難跟蹤用藥等。見圖1。

圖1 基層醫療機構用藥管理的魚骨圖分析

管理措施：依據魚骨圖分析的影響基層醫療機構不合理用藥主要因素，對其進行針對性整改措施，具體方法如下。

第一，建立基層醫療機構臨床用藥處方點評小組。處方點評小組由三級綜合性醫院分管藥事副院長、藥學部主任、中級以上的藥學專業技術人員組成，每季度對基層醫療機構開展處方點評，詳細記錄處方點評結果并將點評結果反饋給基層醫療機構，督促其整改，監督基層醫療機構合理用藥的各項工作落實到位。處方點評小組要強化對基層醫療機構的監督、考核，促進合理用藥的管理，切實提升基層醫療機構藥學服務能力。

第二，完善基層醫療機構合理用藥制度。依據醫療機構實際情況，規范處方開具-審核-發藥流程，完善獎懲制度，責任落實到個人，提升藥師與醫師對合理用藥的重視，使藥師和醫師能各司其職，認真履行自身職責，做好合理用藥管理工作，減少藥物不合理用藥情況發生。

第三，提升基層醫療機構藥師價值。完善處方審核制度，處方審核人員要具有藥師或藥師以上專業技術職稱人員擔任，明確藥師是處方審核的第一責任人。鼓勵藥師積極學習，建立完善晉升制度，使其能更加積極投入工作中，全面提升藥師業務水平。

第四，加強基層醫療機構藥師培訓。定期組織基層醫療機構藥師開展合理用藥知識培訓，提升藥師藥學及醫學相關專業知識，有助于及時發現處方中存在的不合理用藥問題。同時，肯定藥師在藥物合理應用中的價值，避免出現“事不關己”消極態度。

第五，加強藥師與患者的溝通能力。鼓勵藥師發藥時，對患者進行合理用藥指導，除了常規用藥指導外，還要告知患者用藥的注意事項，叮囑患者若出現藥物不良反應需即刻停藥，并入院或電話咨詢醫師或藥師，提升患者用藥安全意識。同時，告知患者需嚴格遵醫囑用藥，避免因期望疾病快速康復私自增加藥物劑量或癥狀好轉后私自停藥的情況出現，保障用藥安全。

第六，加強基層醫療機構醫師培訓。根據合理用藥檢查過程中發現的不合理用藥問題，有重點的組織醫師開展合理用藥知識培訓，使其較為全面了解藥物成分、禁忌證、適應證及不良反應等，避免不規范、用藥不適宜、超常醫囑的出現，保障處方合理性。檢查中發現存在較多抗菌不合理用藥問題，重點組織醫師加強抗菌藥物的相關知識的培訓，同時，加強醫師法律意識，減少醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物的不合理處方，避免出現因不合理用藥導致醫療事故的發生。

第七，加強藥品采購審核管理。制定基層醫療機構《藥品采購管理制度》，規范藥品采購的申報審批流程，確保藥品采購的各個環節運行合理并得到監督，保障藥品質量合格，避免出現藥品質量問題所致的不合理用藥情況。

第八，加強基層醫療機構與患者聯系、協作。加強新型藥學服務模式探索，便于加強醫患之間聯系，跟蹤用藥情況，及時評估療效與不良反應，為處方開具提供準確參考，保障藥物治療安全性與經濟性，保障患者用藥安全性。

1.3 觀察指標 ①觀察基層醫療機構不合理用藥處方類型及因素類型分析結果。②觀察管理前后不合理處方率比較。

1.4 統計學分析 采用SPSS22.0軟件計算數據，計數資料用份數與百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前不合理用藥處方類型分析 管理前，10 000份點評處方中，621份存在不合理用藥情況，不合理用藥率6.21%；不合理用藥處方中，主要由不規范醫囑、用藥不適宜醫囑、超常醫囑構成，詳細占比見表1。

表1 2018年6月至2019年6月基層醫療機構不合理用藥處方因素分析

2.2 管理前不合理處方因素分析 經分析發現，621張不合理處方，主要表現為醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物醫囑、遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、無適應證用藥。見表2、圖2。

圖2 2018年6月至2019年6月基層醫療機構不合理處方因素占比圖

表2 2018年6月至2019年6月基層醫療機構不合理處方因素分析

在對不合理處方因素類型進行詳細分析的過程中，發現其有以下因素：①醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物醫囑。最常見的不合理用藥問題是門診使用特殊使用級抗菌藥物，越級使用限制級、特殊使用級抗菌藥物。②遴選藥品不適宜。最常見的不合理用藥問題是溶媒選擇不當，手術預防用抗菌藥物選擇不當。③用法用量不適宜。最常見的不合理用藥問題是抗菌藥物給藥頻次不合理，時間依賴性抗菌藥物β-內酰胺類未按照說明書規定的時間間隔給藥，濃度依賴性抗菌藥物左氧氟沙星一天多次給藥，降糖藥物用量偏大，二甲雙胍緩釋片給藥劑量超過每日最大劑量2 g。④聯合用藥不適宜。最常見的不合理聯合用藥問題是抗組胺藥物與含有組胺藥物的復方感冒制劑聯合使用，青霉素類抗菌藥物和頭孢菌素類抗菌藥物聯合使用。⑤無適應證用藥。最常見的不合理用藥問題是無指征使用質子泵抑制劑注射液、無指征使用腸外營養制劑、無指征使用抗菌藥物、無指征使用糖皮質激素類藥物、無指征使用布地奈德霧化液。⑥無正當理由超說明用藥。最常見的不合理用藥問題是氨溴索注射液、沙丁胺醇注射液霧化使用，甲硝唑注射液、慶大霉素注射液外用沖洗傷口。⑦無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。最常見的不合理用藥問題是成分相似的中成藥兩種或兩種以上同時聯合使用，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）聯合使用。⑧藥品劑型或給藥途徑不適宜。最常見的不合理用藥問題是甲硝唑片、制霉素片陰道給藥。⑨適應證不適宜。最常見的不合理用藥問題是未書寫臨床診斷、臨床診斷書寫不全。

2.3 管理前后不合理處方率比較 同管理前相比，管理后不合理處方率更低，不合理處方率由管理前的6.21%下降至1.56%，差異具備統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 管理前后不合理處方率比較（n，%）

3 討 論

此次研究，為提升基層醫療機構合理用藥水平，促進臨床合理用藥，保障患者用藥的安全性、有效性、經濟性，全面提升基層醫療機構醫療質量，于2018年6月至2019年6月在基層醫療機構合理用藥管理中應用了帕累托圖及魚骨圖分析法干預，研究結果顯示，同管理前相比，管理后不合理處方率更低，由管理前的6.21%下降至1.56%，差異具備統計學意義（P＜0.05），由此可知，這一干預方法能有效減少不合理用藥發生率，現詳細進行分析[5-6]。

在基層醫療機構不合理用藥處方原因中應用帕累托圖進行分析，能更為直觀顯示出影響合理用藥的各類風險因素，對后續制定整改措施有極為重要的參考價值。魚骨圖分析法能分析出導致處方中不合理用藥的根本原因，通過分析影響不合理用藥要因，能更為明確理清思路，對找尋可靠改進措施亦有積極作用[7-8]。此次研究中，通過魚骨圖分析法干預后，即可了解在基層醫療機構用藥管理中，導致不合理用藥處方的因素為藥師因素、藥劑科因素、患者因素、醫師因素、藥品因素、制度因素、方法因素，能及時發現問題，不斷整改。此次研究即針對魚骨圖分析法結果，進行了針對性整改，首先通過建立基層醫療機構臨床用藥處方點評小組、完善基層醫療機構合理用藥制度，便于及時發現處方中出現的不合理用藥問題，使處方更具規范性[9-10]。再通過提升基層醫療機構藥師價值，同時加強藥師培訓、藥師與患者溝通、基層醫療機構醫師培訓、藥品采購審核管理、醫院與患者聯系、協作針對性彌補藥物處方管理中的不足，降低不合理處方率，降低不合理用藥發生率，保障用藥合理性，對提升基層醫療機構整體合理用藥水平，促使基層醫療機構持續穩定發展有重要作用[11-12]。

總之，帕累托圖及魚骨圖分析法在基層醫療機構合理用藥管理中的應用價值較高，有助于基層醫療機構依據分析不合理用藥結果針對性提出改進措施，有效減少不合理用藥事件發生，促使基層醫療機構合理用藥水平更上一個臺階。