運用塞丁格技術原理置入鼻腸管的臨床應用*

金玉峰,簡婷婷,張 春,張靖垚,李 豹,申存毅,薛玉龍,楊勤玲,王 錚

(1.西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科 710061；2.陜西省康復醫院婦產科，西安 710061)

近年來危重癥患者腸內營養治療價值越發引起臨床醫師重視，鼻腸管置管的技術也在不斷地發展和進步。目前最為普遍的置管方法仍然是徒手盲插法[1-3]，而相對精準且容易執行的置管方法是超聲引導法[4]。但是臨床上不管采用哪種置管方法操作過程都需要反復調整導管，比如旋轉、退出、重置等，難免反復刺激患者的鼻咽部及食道黏膜。反復刺激不僅會誘發患者的惡心、嘔吐癥狀，而且會引起黏膜出血，影響重癥患者生命體征的平穩，造成患者的對抗，導致操作不能順利進行。塞丁格(Seldinger)技術也稱微插管鞘技術(MST),是經皮穿刺并用導絲交換方式置入各種導管的技術。受到塞丁格技術理念的啟發，結合臨床實踐，西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科團隊運用塞丁格技術原理留置鼻腸管取得良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科2018年1月至2019年12月留置鼻腸管的患者64例,其中男37例，女27例,平均年齡(53.95±17.38)歲。所有患者中急性重癥胰腺炎患者20例,占31.25%；多臟器功能衰竭患者44例，占68.75%。 按照拋硬幣法隨機分為兩組,對照組32例，試驗組32例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。本研究經西安交通大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，告知患者及家屬相關風險并簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡>18～<85周歲；(2)無消化道手術病史及潰瘍史；(3)適合行胃腸營養。排除標準：(1)患有食管靜脈曲張、消化道出血、腸梗阻等消化系統疾病或有上消化道手術病史；(2)有插鼻管、胃管禁忌證。

表1 兩組患者一般資料比較(n=32)

1.2 材料

CH10型復爾凱螺旋形鼻腸管，內徑 2.1 mm,外徑3.4 mm,總長度145 cm；22號一次性胃管，內徑5.8 mm，外徑7.2 mm，總長度110 cm；固定鼻貼；無菌剪刀及留置鼻腸管所需的醫用潤滑劑；溫水等。

1.3 方法

1.3.1對照組置管方法

(1)全面評估患者的一般情況，做好患者的溝通；(2)由具備超聲資質的醫生配合護士操作，評估患者腹部超聲成像條件，滿足超聲操作條件的通過超聲引導放置鼻腸管；(3)如果不夠超聲成像操作條件的實施徒手盲插技術留置鼻腸管；(4)在操作過程中結合“四點測量法”和“四點聽診法”[5]初步確認導管尖端位置；(5)最后行床邊X線片檢查確認導管位置，如果導管沒能到達空腸上段，根據X線片檢查結果再做適當的調整，最終確定導管位置；(6)操作過程觀察并于個案記錄表上記錄患者的情況。

1.3.2試驗組置管方法

(1)試驗組在對照組的基礎上加以改進，在留置鼻腸管前，選擇1根22號一次性胃管(內徑5.8 mm，外徑7.2 mm)，用無菌剪刀截取前端50～60 cm(發際線到劍突的長度加10 cm)，尖端做磨光處理，充分潤滑后按留置胃管常規方法留置胃管，外露10 cm左右，用固定鼻貼在鼻翼上妥善固定；(2)如果患者本身放置的有符合條件的胃管將其緩慢退至深度約50～60 cm處，并妥善固定，剪去多余部分，體外只保留10 cm左右；(2)向胃管內部注入5 mL的醫用潤滑劑充分潤滑胃管內壁；(4)按照對照組方法選擇超聲或徒手盲插法留置鼻腸管；(5)留置完成行X線片檢查確定鼻腸管位置，如果1次未成功留置鼻腸管，可繼續調整直到鼻腸管完全到達目標位置；(6)確定鼻腸管到達目標位置后用無菌剪刀沿著鼻腸管走行方向剪開胃管，邊剪邊緩慢退出胃管，操作過程鼻腸管的深度相對鼻翼的位置保持不變，直到胃管全部退出至體外后妥善固定鼻腸管，拔出鼻腸管的導絲，操作完成。

1.4 觀察指標

自行設計臨床個案記錄表。主要記錄信息包括：患者一般情況(如性別、年齡、身高、體重等)、病情(如診斷、病因等)、置管情況(鼻腸管置管時間，鼻腸管調整次數，鼻腸管重置次數、置管成功與否、鼻咽喉部黏膜出血發生率等)、置管過程生命體征(心率變化值，平均動脈壓變化值)、置管相關并發癥(惡心、嘔吐等)及置管過程患者滿意度等。置管過程導管調整次數定義為：導管的1次不全退出和送入記1次；導管重置定義為：因各種原因需要將導管全部退出，重新潤滑置入的記1次。

1.5 統計學處理

2 結 果

試驗組置管時間、導管調整次數均明顯低于對照組(P<0.01)；導管重置發生率、鼻咽部黏膜出血發生率也均低于對照組(P<0.05)，見表2。操作過程中試驗組患者的平均惡心次數、嘔吐發生率、心率變化值、動脈壓變化值及均明顯低于對照組(P<0.01)；患者滿意度高于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組置管時間、導管調整、導管重置、鼻咽喉部黏膜出血發生率比較(n=32)

表3 置管過程患者惡心、嘔吐、心率變化、動脈血壓變化值及滿意度對比(n=32)

3 討 論

塞丁格穿刺技術在中心靜脈穿刺和PICC穿刺中得到廣泛應用，也有研究運用于原位置換胃管[6]，從該技術中獲得靈感，留置鼻腸管前先留置一根胃管，建立鞘管，再從鞘管內部置入鼻腸管，與傳統置管方法比較：明顯縮短置管時間，減少導管置入過程中的調整和重置次數，降低鼻咽部黏膜出血發生率。通過對患者置管過程的觀察發現：患者的惡心次數及嘔吐發生率降低，心率、動脈壓變化值更小，患者的滿意度更高；通過置管技術的改良，可以改善患者的舒適度，降低并發癥的發生，同時也有利于重癥患者生命體征的平穩。

徒手盲插法和超聲引導法因其二者較內鏡引導[7-8]、X射線引導置管[9-11]、磁導航技術[12]等方法具有更多優勢被廣泛認可。但是兩種方法在操作過程仍需要反復嘗試和調整，反復地抽插導管給患者帶來極度不適，還會引起鼻咽部黏膜的損傷和出血，也不利于危重患者生命體征的平穩。通過對患者不適原因和鼻咽部黏膜出血原因進行分析發現：引起患者不適和黏膜出血最主要的原因是置管對黏膜的反復刺激，這與其他學者的研究結果[13-14]相近。如何避免置管對黏膜的直接刺激、減少刺激頻次是提高患者舒適度和減少黏膜出血的關鍵所在。有研究提出通過局部用藥[15]或全身用藥[16]的方式可以降低患者的刺激反應，但是置管對黏膜的刺激強度和頻次并沒有從本質上減少，仍須通過技術改良用物理方法減少置管對黏膜的刺激頻次。因此選擇合適的材料采取合理的方法是保證操作成功的關鍵。操作注意事項總結如下：(1)胃管的內徑應該超過鼻腸管外徑1.0～1.5 mm為宜，胃管太粗會增加患者的不適，胃管太細不利于鼻腸管的順利置入。(2)胃管前端應該修剪磨光，避免損傷黏膜。(3)胃管留置深度以剛通過賁門為宜，胃管置入過深不僅影響患者舒適度，還可能在胃內彎折影響鼻腸管的通過。(4)胃管置入完成后應該妥善固定在鼻翼，避免操作過程中胃管來回移動或滑脫到體內，影響患者的舒適度。(5)鼻腸管置入前應該充分潤滑胃管內壁，避免鼻腸管置入過程帶動胃管刺激患者黏膜引起不適。(6)鼻腸管置入完成先行經X線片檢查確定位置后再撤胃管，鼻腸管位置不良可再行調整，這也是減少操作反復刺激鼻咽部黏膜的關鍵。(7)胃管撤出時用無菌剪刀沿著走行方向邊剪邊撤出，操作過程保證鼻腸管的深度相對鼻翼不變，避免撤出胃管過程中造成鼻腸管移位。

臨床實踐發現，改良方法可以從本質上減少管道對黏膜的刺激頻次，但是在留置胃管過程中因為胃管相對較粗，對黏膜的刺激依然存在，所以有一定比例的患者還會出現不適癥狀。目前研究病例數有限，隨著病例數的增加，以及對胃管置入技術的改良，比如胃管表面涂利多卡因[17]的應用等，應該可以進一步提高患者的舒適度。

總之，基于塞丁格技術理念，通過對臨床現有材料的組合使用，在不增加醫護操作難度的前提下，可以在一定程度上提高患者的舒適度，縮短置管時間，利于重癥患者心率和血壓的穩定，降低出血風險，值得臨床推廣使用。