左心房黏液瘤患者術后新發房顫的危險因素分析*

唐飛飛，王賢燦，戴仕林，肖 杰，黃振華，高思海，尚玉強△

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院心臟大血管外科，武漢 430014；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心臟大血管外科，武漢 430014)

心臟原發性腫瘤比較罕見，約3/4為良性，其中50%為黏液瘤[1]。心臟黏液瘤多發生于左心房，約占75%，當左心房黏液瘤引起心臟內梗阻或(和)全身栓塞時，往往是致命的[2-4]。雖然如此，但因其為良性腫瘤，所以總體生存率較好，術后復發率也較低[4-6]。術后心房顫動(房顫)是心臟手術后最常見的并發癥，尤其在瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)術后時常發生，在延長患者住院時間、增加醫療費用同時，也增加了術后死亡率[7-10]。近年來有學者發現左心房黏液瘤切除術后住院期間亦會新發房顫，認為左心房內的腫瘤導致左心房血液流出受限，房內壓增高，進而產生房性心律失常[11]。也有學者認為就是腫瘤導致的房顫，與瘤體大小無關，切除腫瘤后心電圖可恢復正常[12]。因此，為探索左心房黏液瘤術后新發房顫發生的危險因素，并評估患者術后新發房顫后的遠期生存率，本課題組展開了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年1月武漢市中心醫院31例和華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院52例共83例左心房黏液瘤患者為研究對象。納入標準：(1)左心房黏液瘤均經超聲心動圖初步診斷，并經術后病理證實；(2)接受手術治療；(3)術前1 d心電圖證實為竇性心律。排除標準：(1)同期接受其他心臟手術；(2)數據不完整。所有患者年齡42～69歲，平均(54.8±13.7)歲，男38例，女45例。根據術后院內是否發生房顫分為新發房顫組(27例)和無新發房顫組(56例)。本研究經武漢市中心醫院及華中科技大學同濟醫學院同濟醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1超聲心動圖檢查

所有患者入院后常規接受經胸超聲心動圖檢查，使用Vivid 9心血管超聲系統(美國GE Healthcare公司)和M5S-D R3MIX心臟探頭(美國GE Healthcare公司)，并采用二維超聲測量黏液瘤的大小。

1.2.2治療及隨訪

常規建立體外循環、中-低溫心臟停搏后，經右心房徑路切開房間隔，完整切除瘤體。通過自體心包、滌綸補片修補或直接縫合房間隔。左心室表面常規安裝臨時起搏器。切除的腫瘤組織送病理檢驗，常規蘇木素-伊紅染色。術后房顫治療：用胺碘酮和(或)β受體阻滯劑治療房顫，并將心律控制在正常范圍內；若房顫導致血流動力學不穩時，緊急心臟電復律治療，必要時加用抗凝藥物。

隨訪時間4～67個月，中位隨訪時間48個月，無隨訪丟失，記錄住院期間術后房顫事件及整個隨訪期間的全因死亡。

1.2.3觀察指標

(1)一般資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、基礎疾病；(2)超聲心動圖數據，包括最大黏液瘤直徑，以及左心房內徑、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、左心室射血分數和E/A比值。(3)手術信息，包括手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后住院時間、院內死亡情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

新發房顫組27例，發生率為32.5%，出院時23例(85.2%)恢復竇律，4例(14.8%)仍為房顫。新發房顫組年齡大于無新發房顫組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組超聲心動圖數據和手術信息比較

與無新發房顫組比較，新發房顫組左心房內徑更大、主動脈阻斷時間和術后住院時間更長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組超聲心動圖數據和手術信息比較[M(P25，P75)]

2.3 兩組預后比較

5年隨訪中，新發房顫組死亡1例(3.7%)，無新發房顫組死亡2例(3.6%)，死因分別是腦卒中和慢性腎衰竭。所有患者5年總生存率為96.3%，兩組生存率比較差異無統計學意義(P=0.988)，見圖1。

A：所有患者總生存率；B：兩組遠期生存率。

2.4 左心房黏液瘤患者術后新發房顫的影響因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、左心房內徑及主動脈阻斷時間與術后新發房顫的發生有關(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、左心房內徑及主動脈阻斷時間是左心房黏液瘤患者術后新發房顫的獨立影響因素(P<0.05)。

表3 左心房黏液瘤患者術后新發房顫的影響因素分析

3 討 論

圍術期房顫是心臟手術常見并發癥。已有研究證實瓣膜、冠狀動脈旁路移植術后新發房顫的發生率為25%～49%[13]，本研究發現黏液瘤術后新發房顫的發生率為32.5%，符合既往研究，提示黏液瘤術后心律變化類似其他類型心臟術后心律變化。圍術期新發房顫均會致住院時間延長，一定程度上增加患者負擔以及醫護工作者的勞動量，但不影響遠期生存率。因此，在今后臨床實際工作中，對于黏液瘤切除術患者，不僅需要關注栓塞事件，更要注意有無心律改變、心功能變化，提前預防、及時治療新發房顫，可以縮短住院時間，減輕醫患雙方負擔。

對黏液瘤的研究多集中在系統性栓塞及術前合并房顫[14]，國內極少研究報道心房黏液瘤術后新發房顫情況，而國外對此研究稍多。本研究發現，在竇性心律、單純左心房黏液瘤切除患者中，年齡、左心房內徑和主動脈阻斷時間是術后新發房顫的獨立影響因素，也是國內首次提出黏液瘤切除后術后新發房顫的獨立預測因子。

國外研究結果中，年齡是術后新發房顫的影響因素[15]。國外容易發生圍術期房顫的中位數年齡為61.5歲，本研究為60歲，均年輕于冠心病術后新發房顫的中位數年齡。衰老伴隨著臟器的纖維化[8]，高齡患者心房纖維化后其心肌細胞傳導速度減慢，同時使心腔舒縮功能減退，而黏液瘤患者多為60歲老年患者，纖維化的心房在瘤體切除后，使得術后易于新發房顫。SAHIN等[11]認為心電圖P波離散度能夠較精確地預測術后房顫，而P波形態、腫瘤大小對術后房顫發生的預測無明顯作用，認為左心房內壓增高，使得左心房心肌應激性改變，易誘發房性心律失常。這與本研究提出的左心房內徑增寬易導致術后新發房顫的觀點一致。左心房內徑的變化，使得變大的左心房后壁肺靜脈之間的傳導束擴大，對這些心房的組織學檢查發現該區域慢性炎癥和間質纖維化增加，進一步誘導房顫發生[16]。同樣，在其他類型的心臟手術中也發現，增大的左心房內徑是房顫的危險因素[17]。不同的是，本研究認為主動脈阻斷時間與術后新發房顫相關，且可以作為黏液瘤術后新發房顫的獨立預測因子。可能是因為主動脈阻斷后心肌處于缺血狀態，此時心肌氧債、氧化應激、主動脈壁受牽拉及心腔容量變化，使術后新發房顫易于出現，而這些因素也是其他類型心臟手術后新發房顫的誘因[18]。除此之外，本研究隨訪了手術切除后的黏液瘤患者，其術后新發房顫并不增加遠期死亡率，異于其他心臟手術[19]。筆者判斷可能是由于左心房黏液瘤為良性腫瘤，可通過手術治愈，遠期效果好，因此沒有足夠的死亡事件來研究遠期死亡風險。

綜上所述，無論哪一類心臟手術，術后新發房顫均為最常見的術后心律失常。盡管如此，臨床上對不同個體應盡量識別出其風險因素，并積極采取預防和治療措施，以減少術后新發房顫發生。因本研究是回顧性研究，對患者并未采用24 h動態心電圖來診斷房顫，再者心房黏液瘤本身發病率低，入選病例數少，尚需多中心、大樣本量的臨床研究來證實。