改良遠離角膜緣結膜瓣移植治療翼狀胬肉療效研究

吳偉　吳士勇

[摘要]目的：探究改良遠離角膜緣結膜瓣移植治療翼狀胬肉的美容效果。方法：選擇2018年2月-2020年9月筆者醫院收治的翼狀胬肉患者66例（85只眼）作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，對照組33例（44只眼）采用常規角膜緣結膜瓣移植治療，觀察組33例（41只眼）采用改良遠離角膜緣結膜瓣移植，自術眼顳上方距離角膜緣3mm取結膜瓣移植。比較兩組患者術前、術后1個月、3個月淚液分泌試驗（SIT）、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（CSF）情況，評估術后30d美容效果及復發情況，統計兩組滿意度。結果：術后1個月、3個月觀察組SIT、BUT均高于對照組，CSF低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者SIT、BUT在時間及組別上對比具有明顯差異，而且時間與組間具有交互作用（P<0.05）。觀察組美容優良率較對照組高（90.24% vs 70.45%），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組復發率與對照組比較差異無統計學意義（7.32 % vs 9.09%，P>0.05）。觀察組操作技能、服務態度、視力改善、外觀改善滿意度評分較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：改良遠離角膜緣結膜瓣移植用于翼狀胬肉治療，對眼表結構及功能影響較常規角膜緣結膜瓣移植法小，復發率低，外觀恢復快，可提高美容效果及患者滿意度，值得推廣。

[關鍵詞]改良遠離角膜緣結膜瓣移植;翼狀胬肉;美容效果;復發率;滿意度

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0063-04

Efficacy of Modified Conjunctival Flap Transplantation Far from Corneal Limbus in the Treatment of Pterygium

WU Wei，WU Shi-yong

（Department of Ophthalmology，Ningguo People's Hospital，Ningguo 242300，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the effectiveness of modified conjunctiva flap transplantation far away from corneal limbus in the treatment of pterygium. Methods? A total of 66 pterygium patients （85 eyes） admitted to our hospital from February 2018 to September 2020 were selected as study subjects and divided into two groups by random number table method. 33 patients （44 eyes） in the control group were treated with conventional limbal conjunctival flap transplantation， 33 patients （41eyes） in the observation group were treated with modified conjunctival flap transplantation away from the limbal of the cornea， and conjunctival tissue was taken from the right eye above the temporal distance of 3mm from the limbal of the cornea. The schirmer I test （SIT）， break-up time （BUT）， and corneal fluorescein staining （CSF） were compared between the two groups before operation， 1 month and 3 months after operation. The cosmetic effect and recurrence 30 days after operation were evaluated， and the satisfaction of the two groups was counted. Results? At 1 and 3 months after operation， SIT and BUT in the observation group were higher than those in the control group， and CSF was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in time and group between the two groups， and there was interaction between time and group （P<0.05）. The excellent and good rate of beauty in the observation group was higher than that in the control group （90.24% vs 70.45%， P<0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate between the observation group and the control group （7.32% vs 9.09%， P>0.05）. The satisfaction scores of operation skills， service attitude， vision improvement and appearance improvement in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion? Modified conjunctival flap transplantation far from corneal limbus in the treatment of pterygium has less effect on ocular surface structure and function than conventional conjunctival flap transplantation， with lower recurrence rate， faster appearance recovery， better cosmetic effect， and thus better satisfaction. It is worth promoting.

Key words： modified conjunctiva flap transplantation far from corneal limbus; pterygium; cosmetic effect; recurrence rate; satisfaction

翼狀胬肉是眼科常見疾病及多發病，是一種慢性結膜變性疾病，多發生在室外職業工作者中，具有眼部刺激癥狀，嚴重者甚至發生角膜散光，致使視力下降，部分患者由于眼球運動受限而發生復視[1]。本病發生與紫外線輻射、環境（干燥氣候、沙塵、陽光等）等因素有關，眼球結膜存在發紅的增生組織，進行期胬肉頭部隆起部位表現為肥厚，靜止期表現為扁平狀，然而不會消失，體積較小的胬肉無明顯癥狀，但是對美觀產生影響[2]。隨著人們對外觀的要求提高，眼球上的增生組織及社會眼光可對患者產生較大心理壓力。因此，本病治療不僅僅要改善視力，切除胬肉，而且還需要改善眼部外觀[3]。對于本病臨床多給予手術治療，為了提高治療效果、改善眼部外觀，筆者醫院采用改良遠離角膜緣結膜瓣移植。為探究改良遠離角膜緣結膜瓣移植治療翼狀胬肉提升美容性的有效性，本次研究選擇2018年2月-2020年9月筆者醫院收治的翼狀胬肉患者66例作為研究對象，詳細報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年2月-2020年9月筆者醫院收治的翼狀胬肉患者66例（85只眼）作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，分別為對照組33例（44只眼）及觀察組33例（41只眼）。對照組33例（44只眼）中，男17例，女16例;年齡38～73歲，平均（58.58±8.83）歲;胬肉大小2～6mm，平均（3.04±1.62）mm;住院時間2～4d，平均（3.12±0.65）d。觀察組33例（41只眼）中，男15例，女18例;年齡34～69歲，平均（55.36±7.68）歲;胬肉大小2～6mm，平均（3.13±1.29）mm;住院時間2～4d，平均（3.12±0.70）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①肉眼可見胬肉組織侵入角膜，胬肉組織侵入2～6mm;②都是原發性翼狀胬肉;③均簽署知情同意書。

排除標準：①合并眼底病變者;②患有夜間眼瞼閉合不全、結膜炎、角結膜炎、角結膜干燥癥者;③有糖尿病史、痛風病史、甲狀腺疾病、關節炎病史者;④有眼部外傷手術史者;⑤復發性翼狀胬肉;⑥干眼癥。

1.3 治療方法：對照組33例（44只眼）采用常規角膜緣結膜瓣移植治療，即從角膜緣取移植結膜瓣，顯微鏡下操作，具體操作：術前3d，給予患眼0.5%左氧氟沙星滴眼液[批準文號：國藥準字J20150106;生產企業：參天制藥（中國）有限公司]，每天滴眼4次。術前5min鹽酸奧布卡因（批準文號：進口藥品注冊證號H20100363;生產企業：參天制藥株式會社）進行表面麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，暴露術眼術野，開瞼器開瞼后在角膜緣及胬肉體部用2%利多卡因（批準文號：國藥準字H20059049;生產企業：濟川藥業集團有限公司）局麻，剪刀從頸部剪除胬肉頭部，分離角鞏膜緣，顯微有齒鑷完整撕除角膜面胬肉組織，剪除瞼裂斑組織及結膜下組織。自術眼顳上方角膜緣取與暴露鞏膜床大小一致的結膜瓣，轉移至鞏膜創面與角膜緣及結膜10-0絲線對合縫合。眼球運動無受限，手術結束，麻醉滿意，返回病房。

觀察組33例（41只眼）采用改良遠離角膜緣結膜瓣移植治療，顯微鏡下操作，自術眼顳上方距離角膜緣3mm取移植結膜瓣，術前準備及麻醉同對照組，手術具體步驟：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，暴露術眼術野，開瞼器開瞼，胬肉組織下注射麻藥。剪刀從頸部剪除胬肉頭部，分離角鞏膜緣，顯微有齒鑷完整撕除角膜面胬肉組織，剪除瞼裂斑組織及結膜下組織。自術眼顳上方距離角膜緣3mm取與暴露鞏膜床大小一致的結膜瓣組織，轉移至鞏膜創面與角膜緣及結膜10-0絲線對合縫合。眼球運動無受限，手術結束。

術后兩組患者手術當日紗布包扎1d，次日給予患眼玻璃酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，每天4次，術后1周門診拆除縫線。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組患者術前、術后1個月、術后3個月淚液分泌試驗（SIT）、淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（CSF）[4-5]：①SIT：衡量淚液分泌量。在無表面麻醉下采用淚液分泌試紙進行試驗，將其放置在下結膜囊1/3部位，閉上雙眼，5min后統計試紙浸濕長度。正常參考范圍：10～15mm/5min;分泌量減少：<10mm/5min;干眼癥：<5mm/5min;②BUT：衡量淚膜穩定程度。通過熒光素鈉眼科試紙染色，把試紙條放在下結膜囊染色，叮囑患者瞬目3～4次后往前平視，開啟秒表，觀察淚膜，記錄淚膜發生第一個黑斑時間，重復3次測量，求3次測量平均值。正常參考范圍為：15～45s;③CSF：觀察角膜熒光素染色情況，將角膜分為四個象限，結合染色程度進行評分，評分范圍為0～3分，無染色、<5個點、≥5個點分別記0分、1分、2分;≥5個點，而且存在塊狀及絲狀染色，有絲狀為3分。整個角膜評分范圍為0～12分。

1.4.2 比較兩組美容效果[6]：術后30d評估美容效果：Ⅰ級：結膜不存在水腫及眼紅、瘢痕情況，角膜、結膜創面愈合，透明光滑，不存在明顯瘢痕;Ⅱ級：結膜存在輕度瘢痕、水腫及眼紅情況，不存在新生血管;Ⅲ級：結膜存在明顯嚴重眼紅;Ⅳ級：有極為嚴重眼紅，瘢痕明顯，結膜增厚，往角膜緣內生長。優良率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數/總例數×100%。

1.4.3 統計兩組復發情況[1]：復發評估標準：結膜存在明顯充血水腫，而且有纖維血管組織逐漸形成，創面發現新生血管。

1.4.4 比較兩組滿意度情況：采用科室自制的滿意度調查量表評估，從操作技能、服務態度、視力改善、外觀改善四個方面評估，采取5級評分法（0～4分），量表評分為0～16分，Cronbachs' α系數為0.89。

1.5 統計學分析：應用SPSS 20.0工具進行處理，計量資料用（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時刻對比采用重復方差分析;計數資料采用（率）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05則提示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組SIT、BUT及CSF檢測結果比較：術前，兩組SIT、BUT、CSF比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后1個月、3個月觀察組SIT、BUT均高于對照組，CSF低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組SIT、BUT在時間及組別上比較具有明顯差異，而且時間與組別間具有交互作用（P<0.05）。術后1個月、3個月兩組SIT、BUT較術前低，CSF較術前高，說明兩種術式對淚液質、量均產生影響，觀察組術后恢復快，見表1。

2.2 兩組美容效果及復發情況比較：觀察組美容優良率較對照組高（90.24% vs 70.45%），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組16例患者美容效果Ⅱ級，4例患者Ⅲ級，說明改良術式的美容效果較常規角膜緣結膜瓣移植法治療好，但是也可能存在瘢痕及眼紅。觀察組復發率與對照組比較差異無統計學意義（7.32 % vs 9.09%，P>0.05），說明兩種術式對復發率無明顯影響，兩組患者術后復發率均不高。見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較：觀察組操作技能、服務態度、視力改善、外觀改善滿意度評分均較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。觀察組典型病例見圖1～2。

3? 討論

眼表含有淚膜、結膜上皮、角膜組成，淚膜覆蓋在角膜及結膜表面，是眼表的第一保護層。穩定淚膜是保持表面上皮功能及結構正常的前提，而眼表上皮細胞分泌的黏蛋白成分在淚膜構成中具有重要意義。所以，淚膜與眼表上皮間具有相互依賴的關系。翼狀胬肉對眼表功能產生影響，可能降低淚膜穩定程度，而且可能致使眼表上皮鱗狀化生，最終導致干眼癥形成。隨著人們生活水平及質量的提高，大部分患者都是為了改善外觀前來救治，而很少患者翼狀胬肉到影響視力程度才前來救治。因此，評估手術效果包括切除胬肉組織、提高視力、改善外觀、降低術后復發[7]。單純胬肉切除由于復發率高已被淘汰，目前手術方式主要為角膜緣結膜瓣移植，而且已經成為翼狀胬肉治療的常見術式[8]。

常規角膜緣結膜瓣移植法可能導致角膜緣干細胞破壞，結膜及角膜上皮損傷，對眼表產生創傷，術后異物感明顯，還可能造成房水外流受阻。本次研究采用改良手術，自顳上方距離角膜緣3mm取結膜瓣組織，轉移至鞏膜創面與角膜緣及結膜10-0絲線對合縫合，角膜表面及鞏膜表面無殘留，操作簡單，而且清除角膜鞏膜表面纖維血管，有效預防復發，提高治療效果。改良的結膜組織也是取自自身，不存在免疫反應，安全，術后淚膜功能恢復較快。且遠離角膜緣取瓣可降低上方球結膜區瘢痕化風險，為今后可能的內眼手術留有余地。另外，顳上方距離角膜緣3mm取片能夠降低術后炎癥反應，如果取材下方組織可能積存細菌，導致術后炎癥反應嚴重。本次研究中，術后1個月、3個月觀察組SIT、BUT均高于對照組，CSF低于對照組。術后1個月、3個月兩組SIT、BUT較術前低，CSF較術前高，說明兩種術式對淚液質和量均產生影響，觀察組術后恢復快，與既往研究[9]一致。觀察組美容優良率較對照組高，說明改良術式的美容效果較常規角膜緣結膜瓣移植法治療好，但是也可能存在瘢痕及眼紅。兩種術式對復發率無明顯影響，術后復發率均較低，與既往研究[10]一致，原因在于，改良手術能夠有效清除胬肉組織，而且保持角膜創面光滑平整，促進角膜上皮缺損區的快速愈合。本次研究中，觀察組操作技能、服務態度、視力改善、外觀改善滿意度評分較對照組高。這提示，改良遠離角膜緣結膜瓣移植用于翼狀胬肉治療，提高服務滿意度和美容效果。本次研究在顳上方取片手術難度較大，如果操作不當可能會引起淚腺及淚腺導管損傷，對術者提出了較高要求。為了提高治療效果及美容效果，在手術操作及術后需要注意：①移植片必須平整，手術結束后通過虹膜復位器將移植的結膜組織積血壓出，讓結膜組織平鋪，緊貼在鞏膜上;②胬肉要清除干凈，最大限度讓角膜面保持平整，而且減少對健康組織的損傷;③切除胬肉過程中，不要損傷肌腱及淚阜，以免日后發生瞼球粘連;切除的組織比胬肉大，避免術后出現組織增殖及新生血管。

綜上所述，改良遠離角膜緣結膜瓣移植用于翼狀胬肉治療，減少了對眼表結構及功能的影響，復發率低，可加快外觀恢復，提高美容效果，患者滿意度好，值得推廣。

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[收稿日期]2020-12-30

本文引用格式：吳偉，吳士勇.改良遠離角膜緣結膜瓣移植治療翼狀胬肉療效研究[J].中國美容醫學，2021，30（9）：63-66.