阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者主觀睡眠質量的性別差異及影響因素

徐悠　毛洪京　余正和　韓莉　楊莉莉　鄭秋梅　丁秀梅

[關鍵詞] 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;主觀睡眠質量;性別差異;軀體癥狀

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0085-06

Gender differences and influencing factors of subjective sleep quality in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

XU You? ?MAO Hongjing? ?YU Zhenghe? ?HAN Li? ?YANG Lili? ?ZHENG Qiumei? ?DING Xiumei

Sleep Disorders Center， Hangzhou Seventh People′s Hospital， Hangzhou? ?310013， China

[Abstract] Objective To explore the gender differences and influencing factors of subjective sleep quality in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） by comparing the subjective sleep quality and related factors between male and female patients with OSAHS. Methods Eighty-two male patients and thirty-one female patients diagnosed with OSAHS in Department of Sleep Disorders of our hospital from January 2019 to May 2020 were included in the study. Scales were used to evaluate the subjective sleep quality （PSQI），the anxiety degree （GAD-7）， the depression degree （PHQ-9）， the physical symptoms （PHQ-15）， and the sleepiness degree （ESS）. Results The age of male patients （47.0 years old） was younger than that of female patients （56.3 years old）; BMI of male patients （27.0 kg/m2） was higher than that of female patients （24.7 kg/m2）; AHI of male patients （18.5 times/h） was higher than that of female patients （11.7 times/h）; the longest apnea time of male patients （48.0s） was higher than that of female patients （33.0s）; the average apnea time of male patients （24.5 s） was higher than that of female patients （19.0 s）; the lowest oxygen saturation of male patients （82.5%） was lower than that of female patients （86.0%）. The subjective sleep quality of female patients （PSQI=16 scores） was poorer than that of male patients （PSQI=13 scores）， and the sleepiness degree of female patients （ESS=5 scores） was not as obvious as that of male patients （ESS=7 scores）， with statically significant differences （P<0.05）. The age group （B=0.804）， the depression degree （B=1.314）， and the physical symptoms （B=1.159） could predict the subjective sleep quality of male patients; the physical symptoms （B=3.288） and the longest apnea hypopnea time （B=0.173） could predict the subjective sleep quality of female patients. Conclusion There is difference in subjective sleep quality between male and female patients with OSAHS. The old age， depressive emotion and more physical symptoms of male patients can predict worse subjective sleep quality; more physical symptoms and longer longest apnea hypopnea time of female patients can predict worse subjective sleep quality.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Subjective sleep quality; Gender differences; Physical symptoms

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是常見的睡眠障礙相關呼吸疾病，患者常有打鼾、憋醒、睡眠效率降低、白天嗜睡等癥狀。由于OSAHS造成慢性間歇低氧、二氧化碳潴留等，可引發(fā)或加重心腦血管疾病及代謝紊亂，也是引起猝死、道路交通事故的重要原因[1]。在我國OSAHS的患病率約3.93%，50～59歲高發(fā)，且男性多于女性[2]。目前公認治療OSAHS最有效的方法是持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP）。但臨床上常見OSAHS患者共病失眠，且該失眠癥狀并非繼發(fā)與夜間缺氧而是原發(fā)癥狀，這會導致患者CPAP治療依從性下降[3]。此外，在OSAHS患者中，影響生活質量的是主觀睡眠質量而非呼吸暫停低通氣指數（Apnea hypopnea index，AHI）[4]。本研究通過比較男女性OSAHS患者主觀睡眠質量的差異及其影響因素，為臨床上提高CPAP依從性及患者生活質量提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

被試來源于2019年1月至2020年5月至我院睡眠障礙科就診并行整夜多導睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG）的患者。納入標準：①符合睡眠障礙國際分類第3版[5]中成人阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷標準。②年齡18歲以上;③小學及以上文化程度，能完成量表評估[6]。排除標準：①目前正在接受CPAP治療的患者;②合并重大軀體疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病;③合并重性精神疾病的患者，如精神分裂癥;④其他情況：如行便攜式多導睡眠監(jiān)測、監(jiān)測時間不足7 h、資料不全者等[7]。共113例患者納入本研究，其中男82例，女31例，年齡20～69歲，所有患者均簽署知情同意書。本項目經本院醫(yī)學倫理委員會批準（2019008）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集? 所有患者由一名精神科醫(yī)師問診，采集人口統(tǒng)計學資料、病史資料，測量身高體重。

1.2.2 客觀睡眠監(jiān)測? PSG監(jiān)測采用澳大利亞Compumedics公司生產的Greal系列32導聯(lián)多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)（序列號：167740），在安靜、舒適、室溫18～25℃、遮光的單人房間內單獨進行，監(jiān)測參數、電極安置及數據采集后離線人工判讀均根據美國睡眠醫(yī)學會標準[8]。

1.2.3 主觀量表評估? 所有患者在醫(yī)師指導下完成以下五份自評量表：①匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：用于評價患者最近一個月的睡眠質量，并已在我國進行了信度和效度檢驗[9]。該量表共有19項自評及5項他評，其中18個條目組成7個因子，分別為：睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、藥物使用，日間功能障礙。每個因子按0～3等級計分，各因子得分累積為PSQI總分，總分越高提示睡眠質量越差。≤4分為無失眠，5～9分為輕度失眠，10～14分為中度失眠，≥15分為重度失眠。②廣泛性焦慮量表（Generalized anxiety disorder-7，GAD-7），用于篩查廣泛性焦慮并評估其癥狀嚴重程度，在我國已被證實信效度良好[10]。該量表包含7個項目，每項0～3分，總分21分，≤4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮。③患者健康問卷抑郁癥狀群量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）：基于美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊診斷標準修訂的抑郁篩查量表，在我國具有較好的信效度[11]。該量表共有9條目，每條0～3分，總分27分，≤4分無抑郁，5～9分有抑郁癥狀，10～14分明顯抑郁癥狀，≥15分為重度抑郁。④患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient health questionnaire-15，PHQ-15）：該量表主要詢問在過去被各種常見軀體癥狀困擾的程度，在我國的信效度已被驗證[12]。該量表共15個條目，每條0～2分，總分30分，≤4分為無軀體癥狀，5～9分為輕度軀體癥狀，10～14分為中度軀體癥狀，≥15分為重度軀體癥狀。⑤愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）：用來評定白天過度瞌睡狀態(tài)，中文版信效度已驗證[13]。該量表共8題，每題0～3分，總分24分，<6分無瞌睡，6～11分提示瞌睡，12～16分表示過度瞌睡，≥17分提示有危險性的瞌睡。

1.3 觀察指標

將患者年齡以10歲為一檔劃分年齡層。通過身高體重計算身體質量指數（Body mass index，BMI），根據世界衛(wèi)生組織（WHO）的劃分，以BMI<25 kg/m2為正常、≥25 kg/m2為超重、≥30 kg/m2為肥胖劃分肥胖程度。OSAHS嚴重程度根據AHI劃分，5～14次/h為輕度，15～29次/h為中度，≥30次/h為重度。客觀PSG監(jiān)測主要觀察指標為最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、最長低通氣時間、平均低通氣時間、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度。主觀量表評估主要觀察指標為PSQI、GAD-7、PHQ-9、PHQ-15、ESS量表總分劃分的嚴重程度，即主觀睡眠質量、焦慮程度、抑郁程度、軀體癥狀、嗜睡程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用PASW Statistics 18.0進行統(tǒng)計分析。研究設計為橫斷面調查研究。年齡、BMI、AHI、最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、最長低通氣時間、平均低通氣時間、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度及PSQI、GAD-7、PHQ-9、PHQ-15、ESS總分為非正態(tài)分布資料，因此，以上一般資料、客觀PSG監(jiān)測指標以及主觀量表評估指標采用中位數及四分位數表示;觀察指標年齡層、肥胖程度、OSAHS嚴重程度、主觀睡眠質量、焦慮程度、抑郁程度、軀體癥狀、嗜睡程度為等級資料，采用頻數及百分比表示;組間差異比較采用秩和檢驗。在男性和女性患者和所有患者中分別用一般資料、客觀PSG監(jiān)測指標與主觀睡眠質量進行Spearman相關。以主觀睡眠質量中無失眠及輕度失眠為好，中重度失眠為差進行二分類，并以此為因變量，以年齡層、肥胖程度、OSAHS嚴重程度、客觀PSG監(jiān)測指標、焦慮程度、抑郁程度、軀體癥狀、嗜睡程度為自變量進行Logistic回歸，采用向前法篩選自變量擬合預測模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 男女OSAHS患者兩組差異比較

男女性OSAHS患者在年齡/年齡層、BMI/肥胖程度、AHI/OSAHS嚴重程度、PSQI總分/主觀睡眠質量、ESS總分/嗜睡程度、最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、最低血氧飽和度上均有差異，男性OSAHS患者較女性年齡更低、肥胖程度更高、OSAHS程度更嚴重、最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間更長，最低血氧飽和度更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 OSAHS患者主觀睡眠質量的相關分析

在所有OSAHS患者中，主觀睡眠質量與年齡層、平均低通氣時間正相關，和肥胖程度負相關。在男性OSAHS患者中主觀睡眠質量與年齡層、平均低通氣時間正相關，與肥胖程度有負相關的趨勢。而在女性OSAHS患者中，僅平均呼吸暫停時間與主觀睡眠質量呈正相關。見表2。

2.3 男女OSAHS患者主觀睡眠質量預測

男性OSAHS患者中年齡層、抑郁程度和軀體癥狀能預測男性OSAHS患者主觀睡眠質量。此模型的偽決定系數為0.430，預測正確率為78.8%。女性OSAHS患者中軀體癥狀預測女性OSAHS患者主觀睡眠質量。見表3。此模型的偽決定系數0.715，預測正確率為93.1%。

3 討論

通過比較男女性OSAHS患者的主觀睡眠質量差異，筆者發(fā)現(xiàn)女性患者的主觀睡眠質量較男性患者差，白天嗜睡不如男性患者明顯。而在OSAHS的嚴重程度上，女性患者AHI指數低、最低血氧飽和度高，最長及平均呼吸暫停時間短，總體來說OSAHS嚴重程度較男性更輕。這一結果說明不同性別OSAHS患者的表現(xiàn)不同，男性患者呼吸暫停及缺氧更明顯，以嗜睡為主要表現(xiàn)，女性則以主觀睡眠質量差為主，這與臨床上OSAHS伴失眠的患者中女性較多[14]的現(xiàn)象一致。有研究發(fā)現(xiàn)，伴日間嗜睡的OSAHS患者其睡眠質量也更差[15]，這可能與夜間缺氧有關，呼吸暫停時間長的患者夜間最低血氧飽和度也低，這種內源性缺氧導致睡眠效率下降、深睡眠減少[16-17]。不同的臨床表現(xiàn)及嚴重程度帶來男女性患者的就診比例不同，臨床醫(yī)生應當注意識別女性患者的失眠主訴是否為OSAHS的不典型表現(xiàn)。

本研究結果顯示，男性患者較女性患者更年輕、更肥胖。這一結果與以往的研究一致[18-19]。研究顯示，女性OSAHA患者多為50～60歲，這可能與雌激素對女性的保護作用有關。研究發(fā)現(xiàn)女性OSAHS患者的雌激素水平降低[20]，而絕經后雌激素水平下降使女性患OSAHS的風險上升[21-22]。既往研究發(fā)現(xiàn)，中青年OSAHS患者的嗜睡等臨床表現(xiàn)相較老年患者更典型，而后者的睡眠質量較前者更差[23]，這與男性患者年輕、嗜睡明顯而女性患者年長、睡眠質量差的結果一致。肥胖本身會增加OSAHS嚴重程度[24-26]，且肥胖伴OSAHS的患者其主觀睡眠質量、日間嗜睡均較不伴肥胖的OSAHS患者差[27]，即使在正常人群中，睡眠效率也與BMI密切相關[28]。通過干預降低BMI可以減輕呼吸暫停、提高睡眠質量[29]。在臨床診療中，就像關注肥胖男性患者一樣，醫(yī)生同樣應該關注絕經后女性的OSAHS風險。

相關分析發(fā)現(xiàn)，男性的主觀睡眠質量與年齡及平均低通氣時間相關，而女性中僅發(fā)現(xiàn)主觀睡眠質量與平均呼吸暫停時間相關，所有患者中的相關關系與男性患者中的結果類似，可能與我們的樣本中男性占優(yōu)勢有關。一項以男性OSAHS患者為主的隨訪研究發(fā)現(xiàn)未經治療的中青年輕中度患者OSAHS嚴重程度隨年齡增長而加重[30]，同時，腦電研究顯示重度OSAHS的年長患者深睡眠減少，淺睡眠增加，外界的刺激及間歇性低氧更容易導致覺醒，直接導致睡眠片段化增加[31]。隨著呼吸暫停時間的延長，血氧飽和度下降[32]，缺氧加重，睡眠質量變差，這與之前的研究結果相符[16-17]。

在男性和女性患者中分別進行回歸分析的結果提示，男性的主觀睡眠質量可以通過年齡、抑郁程度和軀體癥狀預測，而女性主觀睡眠質量通過軀體癥狀和最長低通氣時間預測。有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者的焦慮、抑郁程度與日間嗜睡和睡眠質量密切相關[15，33]，而軀體癥狀與焦慮、抑郁均有密切關系[34]，因而在男性和女性OSAHS患者中均預測主觀睡眠質量。有學者認為重度低氧OSAHS患者甲狀腺激素水平降低與抑郁的發(fā)生密切相關[35]。

本研究比較男性和女性OSAHS患者主觀睡眠質量的差異以及相關的影響因素，包括年齡、肥胖程度、OSAHS嚴重程度等，并通過不同的因素預測主觀睡眠質量。一項聚類分析[36]將OSAHS患者分為四型，其中夜間呼吸中斷亞型以男性為主，BMI最高，AHI最高，年齡最小;而失眠及記憶力下降亞型以失眠癥狀為主，年齡最大，女性偏多，AHI優(yōu)于其他亞型[37-39]。這類以主觀睡眠質量差的患者，對CPAP治療的依從性往往很差，需要臨床醫(yī)生早期識別，并采用認知行為治療等其他手段改善失眠癥狀，提高治療依從性。

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（收稿日期：2020-10-28）