孟河四大醫家用方思想剖析?

吳承艷， 張 蕾， 吳承玉， 任威銘

(南京中醫藥大學，南京 210023)

孟河醫派以“傳承脈絡清晰，門人弟子眾多，學術弘揚，薪火相傳”[1]為特色，成為江蘇吳文化的重要組成部分，在近400年的中醫發展史上作出了卓越的貢獻。由于孟河地區地理條件優越，氣候溫暖濕潤、經濟發展繁榮、人民生活富足、文化底蘊深厚、宗教氛圍濃郁等因素，孟河地區醫療發展迅速，著名醫家眾多，成果豐碩，形成了中醫史上舉足輕重的孟河醫派。本文基于《孟河四家醫籍》[2]剖析孟河四大醫家在預防調攝、內傷雜病、外感時疫中的治療思想及遣方使藥特色，以期對中醫臨床運用及流派傳承具有指導意義。

1 養生調攝，注重藥食并補

明末清初時期，孟河地區依托優越的地理位置、便利的水上交通，吸引了大批因戰亂而南遷的百姓，手工業、農業、商業等行業得到大力發展，地區經濟得到進一步提升。經濟的發展也促進了醫學的進步，至清末民初孟河醫學發展至鼎盛。有史料記載，當時“小小孟河鎮江船如織，求醫者絡繹不絕”[3]。經濟的發展，醫療水平的提高，人民的保健養生意識也隨之加強，導致孟河醫家更加注重養生調攝，未病先防。

通過整理孟河醫籍發現，醫家們為迎合人們的養生需求，創制了眾多藥食兩用的藥膳方，其中以費伯雄為代表醫家。其所著《食鑒本草》，將96種常用食物分為谷、菜、瓜等十大類，創制了藥食兩用的藥膳方74首，如“薏苡粥，去濕氣腫脹，功勝諸藥。用薏仁淘凈，對配白米，煮粥食之”[4]232。“阿膠粥，止血補虛，厚腸胃，又治胎動不安。用糯米煮粥，臨熟，入阿膠末一兩，和勻食之”[4]233。此外，費伯雄還對96種藥物的使用方法與宜忌進行了詳細介紹。如“冬瓜，能利水，性走而急，久病人、陰虛人不可食”[4]227。“雞肉，難消化。有風病人食之，即發。老雞有大毒，抱雞食之生疽”[[4]229]“醋，多食傷筋骨，損脾胃，壞人顏色。壁虎最喜吃醋，要藏緊密，若被沾污，毒能殺人”[4]229。針對不同疾病不同體質人群的攝食禁忌做出區別，對當今保健養生的推廣應用有重要的指導意義。

除日常調養保健外，孟河醫家還更加注重孕婦調養，從產前和胎前病的防治以加強幼兒先天之本。孟河醫家費繩甫的《費繩甫醫話醫案·婦科·胎前篇》認為，“胎氣強弱，全在母氣安危，開泄母氣安和，正可以保胎，經謂有故無殞，其義可見，除此無良法”[5]373，應注重孕婦調護，增強小兒先天稟賦。若見“懷孕六七月，常嘔吐不止者，此為中氣虛也”[5]378，宜用別直參一錢，大麥冬三錢，北沙參四錢，川石斛三錢，甜川貝二錢，淮小麥三錢，生甘草五分，南棗五枚，以益氣養胃安胎[5]379。若見“胎前咳嗽，經久不愈”，此為肺虛而留邪未凈，倘延至產后仍咳，必成損癥，藥用杭菊花二錢，川貝母二錢，瓜蔞皮三錢，生甘草五分，川石斛三錢，天花粉三錢，以泄邪養肺陰，以固胎氣。如見妊娠至六七月，則給予“保生無憂散二三劑為最妙。若陰虛之質，加南沙參四錢、大麥冬三錢、川石斛三錢”[5]379，以順胎養正。

2 內傷雜病，強調補益為先

根據師承理論不同及時代影響，古代醫家對于常見病的治療各有側重，制方用藥皆有不同，補土派李東垣重補益脾胃，寒涼派劉完素重寒涼清熱，滋陰派朱震享重滋陰降火，攻邪派張從正偏峻烈攻邪等。而通過對孟河四大醫家的方劑信息進行整理剖析，醫家們以治病求本、注重補益為主。如對《孟河四家醫集》中與肝系疾病相關的46例脅痛案使用方劑藥物的統計[6]，可見補益藥使用頻次最高(見圖1)，常用的補益藥為當歸、白芍、石斛、沙參、甘草、山藥、麥冬、西洋參、人參、白術、續斷等。又如統計費繩甫、費伯雄、馬培之等對感冒、咳嗽等肺系相關疾病的方劑用藥，對補益藥的使用頻次均很高，其中費繩甫為第一(見圖2)，巢渭芳也位居第一，費伯雄、馬培之、丁甘仁均位居第二[7]，常用的補虛藥有石斛、沙參、女貞子、麥冬、玉竹、天冬、龜板、百合、甘草、人參、西洋參、大棗、白術、黃芪、黨參、當歸、熟地、阿膠、蛤蚧、冬蟲夏草等。

圖1

圖2

除上述雜病喜用補益藥外，孟河醫家還善用膏方補益調理內傷雜病日久所致人體虧虛的患者。如孟河集大成者丁甘仁即善用膏方治療久病體虛之人以精氣神三者虧虛。《丁甘仁醫案》記載一則夢遺案，患者“病久夢遺，脊痛腰酸，頭眩耳鳴，失眠少寐”[8]1220，是為腎虛精虧，木失所養，肝陽上亢，清空不充。故其以大隊補益藥加血肉有情之物，如臺參須一兩五錢，潞黨參三兩，大熟地(砂仁拌)六兩，炙綿四兩，炒淮藥二兩)，朱茯神三兩，酸棗仁三兩，炙遠志肉一兩，清炙草六錢，明天冬二兩，大麥冬二兩，厚杜仲(鹽水炒)三兩，甘杞子二兩，川斷肉(鹽水炒)二兩，桑椹子三兩，制首烏四兩，陳廣皮一兩，仙半夏二兩，北秫米(炒，包)三兩，牡蠣四兩，紫貝齒四兩，紫石英三兩，胡桃肉(鹽水炒，去紫衣)20枚，五味子六錢，金櫻子(包)一兩，剪芡實三兩，川黃柏一兩，熟女貞二兩，豬脊髓(酒洗)20條，紅棗四兩，鰾膠二兩(溶化收膏)，加龜版膠四兩，清阿膠四兩，制成膏[8]1221。全方益精填髓，以恢復元精、補奇脈之空虛，達到精氣神并治之效。再如張先生案中，患者“每冬必咳，氣急不平，天暖則輕，遇寒則甚”[8]1222。該案屬陽虛留飲為患，因病至虛又因虛至病，丁甘仁以金匱腎氣丸和六君子湯加減制成膏劑，以溫腎納氣，土溫水暖，飲無由生，胃降金清，氣平飲化，咳自而愈。后秦伯未將丁甘仁以補益為主的制膏方思想發揚光大，對于慢性虛損性疾病多以緩緩圖之。

孟河醫家善用補益藥分析其原因，一則是治病求本。江南人體質相較北方人而弱，正氣略顯不足，用治多種補益藥既可補益正氣，又可祛邪防陷且能防止復發；二則由于補益藥人參、西洋參、龜板、阿膠等相較其他中藥名貴，孟河醫家偏重補益注重防治的用方思想，與當地人們的經濟富足及需求尤為相關。

3 外感時疫，遵循三因制宜

孟河鎮位于江蘇常州市武進縣西北角，南鄰京杭大運河，北臨長江，孟河溝通其中成為江南水上運輸進入長江的要道。孟河依山臨水，溫暖潮濕，氣候多變，當地人易患濕溫、痢疾、霍亂等濕熱疫病。因此諸多孟河醫家潛心鉆研，也以擅治濕溫時疫而聞名。剖析丁甘仁《喉痧癥治概要》中喉痧醫案，可發現其認為喉痧發病乃風溫疫癘之邪侵入，當地氣候潮濕適合疫病流行，人民體質較弱易感疫癘，提出了一套行之有效的辨證用方思想。其按溫病衛氣營血傳變規律辨證，治療以發汗透痧為第一要務，分初中末三個階段進行分治，精選竹葉石膏湯、犀角地黃湯等8首前人之古方，又根據特殊的地理環境和疫癘致病特點，自創了加減黑膏湯、加減滋陰清肺湯、涼營清氣湯等8首新方，并提出了痧癥未透時忌寒涼之品，如玄參、鮮生地、鮮茅根等；忌散表太過，如大劑量使用麻黃會使邪火愈熾，傷津劫液，動引肝風，易發痙厥；痧后切忌大葷海鮮酸澀辣之物，以防后患等“三忌”。丁甘仁自述：“余行道數十年，診治爛喉痧麻之癥，不下萬余人……讀者宜細心揣摩，庶能獲益。[9]”又如丁甘仁治療濕溫病，巧妙地將溫病三焦、衛氣營血辨證方法與傷寒六經辨證、臟腑辨證方法融會一起，以清熱祛濕為基本治療大法，再根據濕熱輕重及所侵病位分別采用芳香滲濕、疏肌透熱、宣氣化濕、辛涼清解、辛開苦降、和解樞機、疏邪化濕、清氣泄熱、清解伏溫、清化濕滯、和中化濁、泄肝化濕、滌痰醒神、宣肺和胃、生津清溫、開竅滌痰、扶正托邪等不同具體治法，救治者無數。醫家們深入了解當地的獨特氣候環境與江南人群體質特點，以及常見時病疫癘致病特點，遵循三因制宜原則，對濕溫、喉痧、霍亂等疾病的防治形成了獨特的遣方用藥思想和治療風格。

4 遣方使藥，和緩輕靈簡便

孟河醫家遣方使藥不僅以和緩輕靈為特色，還主張簡便、價廉、效優、時短、活用鮮藥等為特點，以快速治療病情。

4．1 和緩輕靈，以平淡取效

孟河醫家用方使藥注重“和緩醇正，用藥輕靈”以平淡之法取效。費伯雄《醫醇賸義·自序》曰：“天下無神奇之法,只有平淡之法,平淡之極,乃為神奇”[10]，這種治療思想影響了整個孟河醫派。如對孟河四家治療黃疸病的49張藥方進行統計，處方涉及中藥111味，各種藥物使用頻次總計500次，每張處方平均使用藥物約10.2味(500/49)，藥少力專，常用藥以茵陳、茯苓、陳皮、白術、梔子、車前等平淡、緩和的藥物為主，用量多則三錢少則三分，荷葉僅取一角且中病即止，以求“輕可去實”，祛邪而不傷正。喉痧是常見的傳染病之一，具有流行性廣、傳染性強、傳變快等特點，但從丁甘仁的專著《喉痧癥治概要》所載16首處方剖析，其中自創方中解肌透痧湯、加減升麻葛根湯、加減麻杏石甘湯等8首共使用藥物42味，每首處方不足6味，常用的藥物有生甘草、薄荷葉、鮮竹葉、京赤芍、凈蟬衣、京玄參、金銀花、鮮生地、鮮石斛等，又合理選用竹葉石膏湯、白虎湯、犀角地黃湯等8首古方。這些藥物看似平淡力輕，但在丁甘仁的配伍下，發揮了獨特的祛邪外出之功，即所謂“不以炫奇猛峻求功，于平淡中顯神奇”[11]。

4.2 真實記錄，無名方為主

無名方在中醫方劑中占有重要地位，其數量眾多，療效顯著，且散在書中，不為世人熟知。在孟河四大醫家留下的《怪疾奇方》《醫略存真》《馬培之醫案》《巢渭芳醫話》《丁甘仁晚年出診醫案》等醫籍中，多數處方以無名方而存載。這些方劑來自于孟河醫家的秘方或家傳方，醫家們針對確切疾病或癥狀，經臨證四診確立治法，形成寥寥數味的方劑，多以醫案實錄的形式存現而無完整明確的方名。如“遍身生療皰如棠梨，毎個破出水，內有石片，如押甲大，皰復生，抽盡肌膚。用三棱、蓬術各五兩，研末，分3次酒調服自愈[12]245”“金絲瘡(形如繩線，巨細不一，上下至心即死)治法：于瘡頭截住，刺之出血后嚼浮萍涂之即愈”[12]249“魚骨卡喉方，用青果核，水磨飲之，立見其效，或青果搗汁，服亦效”[13]936。這些無名方中的單方或復方，充分顯示了中醫便捷速效為優勢的治療特色，其藥源豐富，使用簡單，價廉效速，尤其適合大眾患者的治療需要[14]。

4.3 善用外治，快捷又便廉

孟河四家在診療醫技上精通臨床各科又各具特點與優勢。治療方法上均重視內服外用兼顧，尤其擅長將外治之法靈活應用于各科，如“爛喉痧方，斑蝥(去足翅米炒)三分，麝香三分，白及三分，全蝎三分，玄參三分，冰片四分，京川貝一兩，白蜜五錢。研末，調勻。取少許幫扎印堂及合谷穴位，一伏時取下。如起水泡，挑破，桃花散摻之”[13]915“腳上雞眼方，用蕎麥粉五分，阿魏三分，大荸薺一個，同搗爛。先將雞眼削去老皮，將此蓋上，一晝時，連根自落”[13]926“耳出臭膿方，煅龍骨、炒五倍子、去油乳香、枯礬、血余炭各等分，共研末，卷盡膿水，摻之”[13]912。由于洗、熏、敷、涂、摻、摩、塞、貼、吹、薄、噴等外治法制法簡單、使用安全、奏效迅捷、廉便效驗，通過皮膚透入、黏膜吸收、經絡傳道、直達病所等優點，特別適合于民間百姓，深得孟河醫家廣泛使用。

4.4 活用鮮藥，簡便且速效

在孟河四大醫家的醫案中會隨處發現，活用鮮藥是他們組方用藥的一大特色，如“目不能交睫，喚之不應，但能飲食。用蒜三兩，搗汁，調酒飲，即愈”[12]251。“其瘡始于發中，如珠，相染不已。用生萊菔搗爛，將滴醋浸敷”[12]250。醫家們常用的鮮藥還有鮮藿香佩蘭、鮮荷葉、鮮車前草汁、生姜汁、鮮百部、鮮佛手、嫩白薇、冬瓜汁、枸杞子汁、生葛汁、鮮藕汁、鮮葦莖等。這些鮮品藥材，多伴質輕性透，氣味芳香，疏散外邪，辟穢開竅，醒脾提神，或寒涼質潤，清熱泄火，滋陰生津，較干品鮮純潤燥，味厚力峻，偏涼偏潤，簡便快效。孟河位處嘉山與龍山之間，于寧鎮山脈末梢、長江之畔，正好雨量充沛，溫度適宜，恰好是這些鮮藥材生長的適宜環境，為孟河醫家新鮮藥材的摘取使用提供了極大的方便。

5 結語

孟河醫家名醫輩出，著作宏豐，主要醫籍被收載于《孟河四家醫集》。該書總結以費伯雄、巢崇山、丁甘仁、馬培之為代表的孟河四大醫家學術理論和臨床經驗以及主要醫家的重要方劑信息。據不完全統計，該書內含方劑5300首之多，既有博采眾收前人之古方，又有孟河醫家自創之驗方、新方，還有評述前人方劑的醫方之論。應用范圍包含中醫內、外、婦、兒、五官、皮膚各科，這些方劑充分凸顯了孟河醫家臨診實錄及診療思想與遣方用藥特色。

如今，我們在對醫學流派的學術思想及經驗傳承進行研究時，應認真剖析醫家經驗中隱含的思維方法，從當時的地理、經濟、文化等背景對每首方劑、每則醫案、每部著作進行解讀，理解其中思想源流及內涵，這樣才能將醫家們的臨床診療技藝、遣方用藥經驗行之有效地用于指導臨床實踐。