381例卒中恢復期抑郁障礙患者的中醫證候特征分析

曾玉筱， 陳 楓△， 蔡向紅， 陳江華， 杜 鵑

(1.中國中醫科學院望京醫院， 北京 100102；2.北京中醫藥大學，北京 100029)

卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指發生于腦卒中后，表現出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失等為主要特征的抑郁癥狀和相應軀體癥狀的綜合征，是卒中后常見的嚴重并發癥之一[1]。PSD具有較高的發病率[2]，可以發生在卒中后的各個時期。根據最近的流行病學資料，全球每年約有1500萬腦卒中患者有罹患抑郁癥的風險，各型PSD的總患病率為33.5%，其中17.7%為重度抑郁[3]。作為腦卒中后常見并發癥，PSD發病時間跨度長，不僅給患者精神上帶來極大痛苦，還嚴重阻礙肢體、語言功能等的康復進程。研究表明，PSD是卒中死亡的獨立危險因素[4，5]，并會增加卒中后患者的致殘率和復發風險[6，7]，因此對PSD的研究受到醫學界越來越多的關注和重視，然而PSD的臨床現狀識別率及診斷率低[8]，尚無統一的診治規范。西醫多采用抗抑郁藥物治療PSD，在有效控制患者精神癥狀的同時也帶來很多不良反應，降低了患者用藥的依從性和生活質量；中醫藥治療抑郁癥具有諸多優勢，近年來也得到國內外越來越多的關注和認可，國內多部臨床診療指南和專家共識確認了中醫藥治療抑郁癥的療效和安全性[9-11]，《麻省總醫院抑郁癥診療指南》也明確將中醫藥納入有效且安全的補充替代療法[12]。中醫治療PSD具有個體適應性強和療效持續等優點，但本病表現復雜，涉及多個臟腑，目前對其病因病機以及中醫證候的認識尚無明確統一的標準。辨證論治是中醫的精髓，是提高中醫療效的關鍵環節，因此證候研究是中醫藥研究的重點。

近年來，隨著醫患對卒中后抑郁重視程度的提高，以及中醫藥療法特別是作為“綠色療法”針刺治療的廣泛應用，臨床對PSD進行了大量研究，包括病因病機、中醫證候、針刺干預手段等探討，但缺少對卒中恢復期證候分布特征的研究，而卒中恢復期是針灸干預的最佳時期，并為患者普遍接受，同時也得到西醫神經科醫生廣泛認可。因此開展卒中恢復期PSD的中醫證候研究，對于發現PSD患者中醫證候分布規律特點，并采取積極、有效的治療方案以延緩和控制疾病的進展，及早期干預以預防PSD的發生，發揮中醫藥治未病優勢具有重要意義。本研究通過收集卒中恢復期PSD患者的臨床資料，運用聚類分析的統計學方法，對卒中恢復期PSD的中醫證候進行回顧性分析，總結其證候分布特征，為該領域的研究提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究為橫斷面調查，全部病例均為2018年1月至2020年1月就診于中國中醫科學院望京醫院針灸科(神經內科)、急診科和康復科的住院患者，共收集符合診斷、納入標準的病例381例，其中男性196例占51.44%，女性185例占48.56%；最大年齡94歲，最小年齡31歲，平均年齡(68.88±11.31)歲；卒中病程最長24周，最短2周，平均病程(5.60±3.84)周；其中腦梗死363例占95.28%，腦出血18例占4.72%。

1.2 診斷標準

參照《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》推薦的PSD診斷標準[13]制定。

1.3 納入標準

符合上述卒中后抑郁診斷標準；卒中病程在2周～6個月者，即屬于卒中恢復期的病例；所需病例資料完整者。

1.4 排除標準

既往有精神病史或家族精神病史病例；合并有嚴重心、肝、腎、造血系統、內分泌系統疾病的病例；不符合納入標準，所需病例資料不全者；卒中病程<2周和>6個月，即屬于卒中急性期和后遺癥期的病例。

2 方法

2.1 調查表設計及數據收集

本研究基于前期文獻調研和專家咨詢，查閱《中醫內科學》教材及相關論文、古籍等文獻中有關中風、郁證的臨床癥狀及體征，參考《中風病診斷與療效評定標準》及《中醫病證診斷療效標準》中關于中風及郁證的辨證分型及常見癥狀，并經過3名副主任以上職稱的醫師共同討論后確定，共提取65個中醫臨床信息采集點，包括44種臨床癥狀14種舌象7種脈象，以此65個變量作為觀察指標制訂PSD中醫證素調查表。根據納入及排除標準選取病例，收集記錄合格病例的資料，填寫PSD中醫證素調查表，記錄患者的一般資料如性別、年齡、卒中類型與病程、卒中相關臨床癥狀、體征及舌脈信息等。

2.2 統計學方法

將收集的臨床癥狀、體征及舌脈信息等進行賦值后錄入Excel表格建立數據庫，并對錄入的數據進行一致性檢驗。所有數據經核對無誤后導入SPSS 26.0 軟件，采用SPSS 26.0 軟件對納入病例的癥狀、體征、舌象、脈象等進行頻數和頻率等描述性統計分析，并按變量進行聚類分析。

3 結果

3.1 中醫四診信息頻數分析

表1、2示，刪除頻數過小(<10)的信息條目，本研究納入的中醫四診信息條目共計55個，包括癥狀和體征條目35個，舌象條目14個和脈象條目6個。經頻數分析，381例PSD患者癥狀和體征類條目出現頻次排名前10位的依次是眠淺易醒、頭暈、痛有定處、便秘、入睡困難、肢體困倦、納差、肢體麻木、急躁易怒、記憶減退。381例PSD患者中舌象多見舌紅、舌暗、黃膩苔、白膩苔和薄白苔，脈象多見脈弦、脈滑、脈細、脈數、脈沉。

表1 381例卒中恢復期抑郁障礙患者癥狀和體征頻數分布比較

3.2 中醫證候聚類分析

圖1至圖3示，采用SPSS 26.0軟件對上述381例PSD患者的癥狀、體征、舌象和脈象按變量進行聚類分析。聚類分析選用系統聚類法，分析方法為離差平方和法(Ward法)，根據聚類樹狀圖，結合中醫理論并經過3名副主任以上職稱的臨床專家共同討論，將PSD的55種中醫證候聚為五類，并對每一類的病位和病性進行判定，確定證候名稱：第一類為口干、口苦、多夢、腹脹、肢體麻木、胸悶氣短、心悸易驚、頭暈、痛有定處、耳鳴、視物模糊、腰膝酸軟，歸屬為脾腎虧虛證；第二類為入睡困難、眠淺易醒、舌胖有齒痕、舌淡紅或暗、苔薄白或厚膩、脈沉細或澀，歸屬為心脾兩虛證；第三類為記憶減退、思維遲緩、神情淡漠、寡言少語、嗜睡、面色萎黃、體瘦、苔少，歸屬為肝郁脾虛證；第四類為情緒憂郁、心煩、善思多慮、面色紅、舌有瘀斑瘀點、舌紅、苔薄黃、脈弦或滑，歸屬為氣滯血瘀證；第五類為自汗、納差、面色晦暗、急躁易怒、便溏或便秘、夜尿頻多、倦怠乏力、肢體困倦、咳吐痰涎、舌歪斜、苔黃膩、脈數，歸屬為氣虛痰瘀證。

圖1 381例卒中恢復期PSD患者中醫證候聚類分析樹狀圖

表2 381例卒中恢復期抑郁障礙患者舌象和脈象頻數分布比較

4 討論

4.1 卒中后抑郁中醫辨證分型概況

中醫學并無“卒中后抑郁”的病名記載，目前臨床尚無明確統一的辨證分型，在中風的基礎上出現相關抑郁表現，有醫家視為中風與郁證之合病，辨證按中風將抑郁視為兼癥，或按郁證辨將中風癥狀視為兼癥。而現代醫學的疾病分類學已經將PSD作為抑郁障礙的一種特殊類型分類研究，但尚缺乏明確的概念和診斷標準[13]，亦為研究重點。

根據中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則，中風病分為風痰火亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀和陰虛風動7種證型[14，15]；在《中醫病證診斷療效標準》中，郁病分為肝氣郁結、氣郁化火、憂郁傷神、心脾兩虛和陰虛火旺5種證型[16]。現代中醫學者結合當今醫療實踐，對PSD的形成及腦卒中與抑郁癥之間的關系有了更加深刻的認識，多數學者認為PSD屬于“因病而郁”，“郁證”為“中風”之變證，其是在中風的基礎上，由風、瘀、痰、火交搏郁結致使氣血郁滯不暢，肝氣失其條達，神明失其清展而致情緒低落出現抑郁[17]。臨床表現除中風后相應軀體癥狀外，還伴隨著一系列抑郁癥狀，而抑郁情緒又會加重患者的精神痛苦，影響其軀體神經功能的恢復，降低生活質量，增加卒中后復發的風險和死亡率[18]，因此又可認為是“因郁致病”。PSD的臨床表現復雜，涉及的臟腑較多，近年來不同學者的研究各有側重，分別從臟腑、病理產物及虛實等方面辨證，證候分型多達30余種[19，20]，缺乏統一的標準。鑒于PSD已作為獨立的疾病在現代醫學中討論，與之相對應的中醫應有在中風病和郁病之間相對獨立的證候特征研究以滿足臨床需要，并與現代醫學接軌，才能真正擴大中醫藥的影響力，發揮中醫藥優勢。

4.2 381例卒中恢復期PSD證候分布規律及病因病機特征

本研究通過對381例卒中恢復期PSD患者四診信息頻次和頻率分析發現，出現頻數較高的癥狀有眠淺易醒(51.44%)、頭暈(45.67%)、痛有定處(44.62%)、便秘(44.09%)、入睡困難(40.94%)、肢體困倦(36.22%)、納差(28.87 %)、肢體麻木(28.87 %)、急躁易怒(27.56%)、記憶減退(22.05%)，證候聚類結果顯示，卒中恢復期PSD可分為脾腎虧虛證、心脾兩虛證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證和氣虛痰瘀證5個證候類型。按照聚類分析結果并結合專家意見，對381例患者進行辨證分型，結果顯示，脾腎虧虛型最為多見占47.77%，其次為氣虛痰瘀證(17.06%)、肝郁脾虛證(15.75%)、氣滯血瘀證(11.81%)、心脾兩虛證(7.61%)。從證候虛實表現來看，本研究的381例患者中醫證候80%以上與“虛”相關，這符合卒中恢復期的病程階段，與中風病和郁病中的虛性病機心脾兩虛和氣虛血瘀亦有相通之處，但不完全等同于二者的虛證辨證分型，說明卒中后抑郁的發生有其獨特的病因病機演化規律。首先，本研究選取的病程階段為卒中恢復期，這一時期的卒中患者證候分布多以虛和瘀為主；其次，郁病之本亦當屬虛證，如明代醫家張景岳[21]認為“若憂郁病者，則全屬大虛，本無邪實”。龔信[22]在《古今醫鑒》中亦言虛病致郁治當補虛解郁，“或郁久而成病，或久病而成郁……久病兼補虛而兼解郁，陳癥或蕩滌而或銷熔”，可見卒中恢復期PSD證候分布特征為虛實夾雜而以虛證表現為主。從相關臟腑來看，本研究結果顯示脾腎虧虛為卒中恢復期PSD患者的主要證候，其他證候特征涉及到心、肝，表明卒中恢復期PSD的發生與脾、腎、心、肝的失調密切相關。具體而言，心主藏神，肝主疏泄，脾主運化為后天之本，腎主骨生髓，腦為髓海、元神之府。中風后患者正氣耗傷，因于語言不利、肢體偏癱等功能障礙，而悲憂不解以致心血暗耗、心失所養而神失所藏; 情志抑郁亦可導致肝郁氣滯，郁久化火而上擾心神。思慮過度亦會傷脾，脾失健運以致氣血生化不足，不能濡養心神，導致病情進一步惡化。正氣虧虛，臟腑功能減弱，日久終致腎精匱乏，髓海空虛，元神之府不得濡養而發為抑郁。同時，患者正氣虛弱、病久無力鼓動血行、運化水液而形成痰瘀等病理產物，導致氣血不暢、臟腑陰陽失調亦會加重PSD癥狀。

表3 中醫四診信息聚類后的證候要素判定比較

綜上，正虛是卒中恢復期PSD發病的重要因素，病機總屬臟氣虛弱而尤以脾虛為著。如《雜病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也”，思慮過度、耗傷臟氣，六郁化生[23]。以往有文獻研究表明，PSD的病因病機總歸于臟腑虛衰[24，25]，與本研究結果相似。這提示我們臨床治療卒中恢復期PSD應當側重扶正補虛，根據證候分布特征可分別給予健脾補腎、益氣化瘀、疏肝健脾、行氣活血、補益心脾等療法隨證化裁，在改善患者抑郁狀態的同時亦能扶持機體正氣，促進患者的整體康復。

同時，卒中恢復期是針灸干預的最佳時期，而針灸治療郁證受到越來越多的關注和認可。早在1996年世界衛生組織(WHO)公布的《針灸治療有效疾病目錄》和2016年美國醫師協會臨床實踐指南都確認了針灸抗抑郁的療效[26]。近年來，亦有大量文獻報道針灸療法對PSD具有安全高效的治療價值，但從臨床應用來看，尚無較為成熟、公認的針灸處方。根據本研究結果，針灸治療亦當以扶正補虛為主要原則，如陳楓經多年臨床實踐總結的“顱底七穴”，具有升發陽氣、補精填髓之功，證之臨床療效甚好，可作為卒中恢復期PSD的臨床針灸主方，并隨證加減配穴應用。

此外，既往已有研究表明，PSD的發生與陰虛陽亢、氣虛證的證候分值有關，分值越高則PSD的發生率越高[27]。正如《黃帝內經》所言“邪之所湊，其氣必虛”；還有研究表明，早期針灸治療不僅能促進卒中患者神經功能恢復，還可降低PSD的發生率，說明針灸療法亦有一定的預防性治療作用。結合本研究結果，在卒中恢復期對具有虛性中醫證候特征表現的患者，我們應當高度警惕，早期積極給予患者扶助正氣和針灸干預等有效的治療措施，使之五臟六腑氣血調和，從而預防PSD的發生，并促進卒中患者的整體康復。

5 小結

辨證論治是中醫認識疾病和處理疾病的基本原則，是中醫臨床個體化診療的體現，而證候分布特征是中醫證候研究中的重要組成部分和臨床療效評價的基礎。聚類分析又稱集群分析[28]，是在不能明確如何分類的前提下，根據“物以類聚”的原則，應用數學方法研究和處理對象，通過距離的遠近和相似程度來判斷個體是否有聚集現象，將樣本個體或變量指標按其特性進行分類的一種多元統計分析方法[29]。本研究應用系統聚類的方法對381例卒中恢復期PSD患者的臨床數據進行分析，探索其中醫證候要素分布規律，并總結其病位病性特點，在一定程度上揭示卒中恢復期PSD的臨床證候分布特征，較為符合臨床實際，有助于指導臨床辨證論治，也可為PSD的預防、早期干預和卒中患者整體康復方案的完善提供依據，說明利用聚類分析方法研究PSD中醫證候分型具有可行性，對PSD中醫證候標準化研究具有促進作用。但本研究僅僅是對PSD中醫證候的初步探討，尚需要進一步的大樣本統計分析與臨床驗證，以實現卒中恢復期PSD辨證論治的規范化和標準化。