三級醫院護士績效改革研究現狀與熱點分析

■ 鄧富琨 鄧 波 宋美璇 王 艷

截至2019年底，我國注冊護士人數為444.50萬，占醫務人員整體的58.06%[1]。護士績效管理是醫院人力資源和財務管理與改革的重要組成部分，研究顯示護士績效與護士的離職意愿強弱密切相關，科學的護理績效體系有利于幫助護士建立自身職業價值、改善臨床護理質量和提高患者就醫滿意度[2-3]。2019年《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》指出要充分發揮績效考核“指揮棒”作用，將績效考核作為推動深化醫改政策落地、將改革政策傳導至醫院和醫務人員的重要抓手[4]；同時，國家多部委推出的按疾病診斷相關分組付費（DRGs付費）將于2021年正式啟動，該疾病付費模式也將對醫院績效管理提出新的挑戰[5]。三級醫院作為我國目前疾病診斷和治療的主要承擔者，同時承擔著本次醫療改革試驗田的作用，研究其績效體制改革具有其必要性[6]。本次研究以中國知網（CNKI）為數據來源，通過計量分析，對三級醫院護士績效改革的年發文趨勢、發文作者網絡、機構網絡、基金支持情況以及目前的研究熱點和未來研究趨勢進行總結，以期對后續研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

選擇目前能較為客觀反映國內研究現狀的文獻數據庫CNKI，檢索時間從數據庫建庫至2020年9月1日。檢索詞包括：三級醫院、護士、護理、護理人員、績效，選擇專業檢索：“(SU%=‘三級醫院’)AND (SU%=(‘護士’+‘護理人員’+‘護理’)) AND (SU%=‘績效’)”。共檢索到文獻238篇，通過排除政府公報、約稿和新聞等，再通過NoteExpress整理、去重，閱讀全文后最終納入文獻231篇。將所有納入文獻以Refworks格式導出，以download_.txt的文件名保存，保留文獻的題目、作者、摘要、關鍵詞、所屬機構、期刊、基金和摘要等信息。

1.2 分析方法與工具

使用Citespace和VOSviewer對數據中合作者網絡、合作機構網絡、基金網絡、期刊分布網絡以及關鍵詞進行動態、多元和分時間段分析[7-9]。因本次研究中第一篇文章發表在2003年，故將Citespace的分析時段設為2003-2020，單個時間分區長度為1年；閾值設置為Top=50；以Author（作者）、Keywords（關鍵詞）、Institution（機構）、Source(期刊)、Grant(基金)為網絡節點進行可視化分析。使用Bicomb 2.0和SPSS 24.0對文獻關鍵詞進行詞篇矩陣分析，通過繪制樹圖和戰略圖來進行研究主題的分類和研究潛在研究點的發掘[10]。

2 研究結果與分析

2.1 發文年度分析

年度發文量是衡量一個研究領域研究熱點和趨勢的重要指標。行業與專業的研究熱點和發展趨勢，在一定程度上可以從一個時間段內的論文產出量得到反映[11]。自2003年2篇有關公立醫院績效改革的博士論文發表后，有關護士績效改革的文章總體呈上升趨勢，期間出現3個高峰時間：2013年（25篇）、2016年（28篇）和2018年（25篇），上述3個高峰階段都處于國家相關政策頒布前后，因此推動了該領域在該時間段的研究進程。

2.2 發文期刊分析

對“三級醫院+護士+績效”的文獻進行統計分析，總結出刊文前11位的期刊和大學機構。其中期刊4種，均為當時的護理核心期刊，大學研究機構7個，見表1。

表1 刊文前11位期刊/研究機構

2.3 刊文機構分析

對納入文獻的發文機構進行統計分析，結果顯示發文前10位機構中大學占8個，大學附屬醫院占2個，見表2。從發文機構地域分布來看，7個機構分布在東部，占前10位發文量63.38%；3個機構分布在中部地區，占前10位發文量的36.62%。聚類分析顯示，不同機構之間未有連接，同屬一個機構間存在較好的連接，如第二軍醫大學與其附屬醫院機構聯合發文較多。

表2 前10位發文機構分布

2.4 發文作者分析

在Citespace 5.7 R2種以Author(作者)為網絡節點，可視化分析后顯示的結果中有297個節點、231條連線、網絡密度為0.005 3。聚類中3人及以上的合作團隊有5個，其中最大的合作團隊是以孫燕為主的核心作者群，其次是以楊順為主的核心作者群，同時還有大量散在的作者合作關系，但在網絡中并未形成大量的核心作者群。在該領域研究中參與發文5篇及以上的作者有2人，占比0.50%，分別是孫燕（7篇）和葉文琴（5篇）；參與發文2～5篇的有34人，占比8.46%，參與發文1篇有366人，占比91.04%。

2.5 關鍵詞分析

關鍵詞是對文獻主題的高度概括和提煉，是文獻檢索的重要標志。Citespace可以通過分析研究領域的關鍵詞出現的頻次和中心度來反映該領域研究的熱點[12]。關鍵詞節點大小代表關鍵詞出現的次數，節點越大表示出現的次數越多，關鍵詞的中心度反應了關鍵詞在整個共現網絡中的重復性和重要度[13]。將所納入文獻的關鍵詞進行分析，得出310個節點、707條連線，網絡密度為0.014 8。網絡密度較小，表明關鍵詞之間的連接分散。在2003-2020年9月，在國內以“三級醫院”“護士”“績效考核”為主題的關鍵詞分析中，除去檢索詞外，“指標體系”“平衡計分卡”“層次分析法”“勝任力模型”為高頻關鍵詞。此外“德爾菲專家咨詢”“滿意度”“影響因素”等也是出現較多的關鍵詞。將Citespace的關鍵詞以Pajek.net的格式導出，再將數據導入VOSviewer中進行可視化分析，圖譜結果顯示以“護士”“績效考核”“公立醫院”為聚類核心形成了3條主要的研究主題：護士績效分配方案改革、公平性等模型構建；績效評價模型的研究；平衡記分卡在產科護士績效改革中的研究，見圖1。

圖1 VOSviewer關鍵詞可視化分析

2.6 研究變化與發展趨勢分析

在關鍵詞共現分析的基礎上對文獻關鍵詞進行時序圖和戰略圖的分析，進而反映研究熱點的分布和遷移情況[14]。研究顯示以“績效考核”為主題的研究從2008年以后逐漸增加了崗位管理和分層管理與績效的關系、關鍵績效指標構建、醫療服務收入、單病種付費等方向。結合護理這一主題，研究從績效考核的影響因素向績效與護士滿意度、主觀幸福感、離職意愿、工作負荷和風險管理發展。研究方法上在德爾菲專家咨詢、層次分析法的基礎上增加了半結構訪談、BP神經網絡等。使用SPSS對關鍵詞的相異矩陣進行多維尺度分析，繪制戰略圖，結果顯示目前研究較為成熟的是護士績效的影響因素、指標體系構建，護士績效與護士組織認同、職業價值觀、優質護理服務、心理資本的關系；而目前具有較好潛在研究價值的方向包括：績效評價體系或評價模型構建、護士績效與護士崗位管理和崗位勝任力的關系、專科護士績效研究等。

3 討論

3.1 我國對護士績效研究較晚，總體發文量偏低

國內對護士績效的研究始于2003年[15-16]，發展較慢，在2011年后該領域有了較快的發展，這與護理學科地位和護士臨床地位的變化密切相關。2011年后護理學從臨床醫學中剝離出來成為一級學科[17]，護士的臨床地位得到了提高，醫院管理者在績效改革中開始關注護士群體的利益需求。在2016年和2018年再次出現2個研究峰點，與當時的時政熱點相關。2016年十二屆全國人大會議提出要改革人事薪酬制度，保護和調動醫務人員積極性推動了相關的研究[18]。2018年護士多點執業研究興起，在天津、北京、廣州等全國多城市鼓勵護士兼職增收[19]，護士多點執業新形式下如何進行有效的績效管理成為新的研究熱點。我國護士績效研究受政策影響較大，因此處于波動增長狀態，總體發文量仍較少，仍需加大研究投入進行深入探討。

3.2 研究領域單一，應推動多學科團隊研究

發文期刊類型是一個專業研究方向整合的體現。關于三級醫院護士績效研究的文章目前較多發表在護理核心期刊和集中在醫科大學護理學院的碩/博論文，說明該方向研究的文章質量較好，但也反映出目前該領域的研究主要在護理領域，研究相對局限，缺乏多學科交叉的研究成果。護士績效改革涉及醫學、社會學、經濟學、人力資源管理等多個學科領域，不單是護理學單個領域的研究內容，并且隨著護理學科亞方向的發展尤其是延續護理、互聯網護士、居家護理等發展，護理績效改革將會與更多學科形成交叉。因此，下一步研究與實踐可從學科間的合作入手，增加創新性，提高“護士績效改革”的學科寬度和厚度，與各學科碰撞出多樣的火花。

3.3 各地區和機構不平衡，地區間合作需強化

研究機構之間的合作可以促進一個研究領域多樣性發展，拓寬研究方向，從而從整體上把控研究的深度和廣度[20]。研究顯示，研究機構多集中在中部和東部經濟發達地區，西部地區相關研究較少；研究機構較少合作，部分研究機構之間具有合作但僅局限于同一機構（所在大學及大學附屬醫院），大部分仍是獨立研究。在下一步的研究中應加強機構間的跨區域合作，區域內跨機構間合作，集眾智推動形成適合各個醫院發展模式的績效改革方案。

3.4 核心作者群缺乏，研究缺乏連續性

核心作者群是該領域科研實踐連續性及深入性的縮影，一個研究群體持續關注某一個研究方向，可隨時掌握該方向的最新前沿，得到更加深入的見解[21]。研究結果顯示，在“三級醫院+績效+護士”的研究領域，較大作者群以孫燕和楊順為核心的團隊，此外還有一些較小的合作團隊，在時政熱點期間發過一過性文章，90%為單一作者。表明國內研究者并未將“護士+績效”作為長期的研究方向，作者之間溝通交流少。在下一步研究中應構建研究者之間溝通交流平臺，加強研究者之間的聯系，盡快形成該領域長期的研究方向，以便形成有意義的研究主題。

3.5 研究主題亟待擴展，關注研究前沿與趨勢

從關鍵詞的圖譜可視化分析可知，除檢索詞外，指標體系、勝任力模型和層次分析法在文獻中出現得較多。指標體系研究主要存在于納入的碩/博論文中，多為指標體系和評價模型的構建，主要采用德爾菲專家咨詢和層次分析法，未見指標體系的實證研究。研究顯示護士勝任力水平與績效水平具有明顯的相關性，目前全國已經開展了手術室、造口專科、傷口專科、急診科、老年科、輸血科等多個臨床科室護士勝任力與其工作績效的關系研究[22]。此外，分配方案、心理資本、薪酬體系、人力資源管理、滿意度等也是出現頻次較高的關鍵詞，說明在現有研究主題下，研究者也在探索新的研究方向。但從研究文獻的數量顯示，傳統的研究主題仍占主體，新的研究方向尚未形成較好的體系。

研究顯示，從2003-2020年“護士+績效”的研究主題變化較為緩慢。2003-2013年集中在指標體系和評價體系的構建、影響因素調查、與護士滿意度關系、在人力資源管理中的應用；2013-2020年開始探討績效與護士的離職意愿、組織認同、主觀幸福感、工作負荷以及醫療服務性收入改革之間的關系，研究主題得到了拓寬。該變化符合目前國家醫療體制改革的主體方向：近幾年政府為解決“看病難，看病貴”等問題接連推動實施分級診療、藥品零加成、藥品耗材政府批量采購、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、降低藥/耗材占比等措施，導致醫院短期效益下降，原有績效分配體系已無法適應政策的變動。如何面對不斷變化的外部壞境，構建高效的內部管理和分配制度，在為患者提供滿意、優質的醫療服務同時激勵內部員工不斷革新醫療技術，以增強醫院核心競爭力成為醫院新的課題。