超聲診斷雙胎之一部分性葡萄胎與胎兒共存1例

胡 培 鄭光美 董正森 肖 彬

患者女，34歲，孕2產1。10年前因“繼發性不孕，輸卵管梗阻”于外院行腹腔鏡診治術。現于我院生殖中心行體外受精-胚胎移植術，移植2枚胚胎；移植后30 d見陰道出血，超聲檢查提示：雙絨雙羊，兩胚胎存活，符合孕6+周。移植胚胎3個月后復查超聲提示：宮腔內見2個頭臀長分別為3.4 cm、3.5 cm初成形胎兒回聲，均見胎心搏動（圖1）。移植胚胎4+4個月后復查超聲提示：兩胎兒正常，符合孕15+3周，子宮左后壁胎盤處見一大小為14.0 cm×11.0 cm×6.9 cm團塊狀稍高回聲，邊界尚清，內呈水泡樣改變（圖2）；雙側卵巢可見黃素化囊腫；超聲診斷：雙胎之一部分性葡萄胎與胎兒共存（PHM-CF）可能。此時查孕婦血清β-hCG為800 842 mU/ml。因孕婦要求終止妊娠，遂于超聲引導下行羊膜腔穿刺，并注射利凡諾引產。3 d后自陰道排出兩胎兒及水泡樣組織，送病理檢查結果提示：雙胎妊娠合并PHM-CF（圖3）。羊水穿刺結果：葡萄胎染色體核型為三倍體。

圖1 孕10周超聲示宮腔內的2個初成形胎兒回聲，均見胎心搏動

圖2 孕15周超聲示宮內一正常胎兒的胎盤呈水泡樣改變

圖3 病理示部分性葡萄胎絨毛間質水腫，中央池形成，周圍滋養細胞增生（HE染色，×100）

討論：隨著輔助生殖技術的發展，葡萄胎與胎兒共存發病率上升，其分為完全性葡萄胎與胎兒共存（CHM-CF）及PHMCF兩種類型［1］，二者為完全獨立的兩種疾病，在超聲表現、遺傳基因、形成機制、預后及處理原則上均明顯不同，后者臨床更罕見。超聲是葡萄胎首選檢查方法。CHM-CF由2個卵子單獨受精，其一正常發育為活胎，另一因卵子因質量問題出現空卵受精，早孕期超聲診斷準確率較高；而PHM-CF早期超聲表現并無特異性，診斷較困難，當其中一胎出現部分滋養細胞增生時，超聲可因發現水泡樣的改變而確診［2］。本例孕早期兩次超聲檢查均未發現異常，孕15周時發現胎盤大面積水泡樣改變，且兩胎兒外形正常，符合PHM-CF超聲表現。CHM-CF中染色體核型為二倍體，而PHM-CF染色體核型多為三倍體，少數為二倍體，或二倍體及三倍體嵌合體，此為二者鑒別要點［3］。本例羊水穿刺染色體核型為三倍體，符合PHM-CF診斷。CHM-CF的另一正常胎兒預后良好，但約75%孕婦在早中孕期可能由于持續性陰道流血，或嚴重子癇前期于孕20周前終止妊娠［4］；PHM-CF常合并胎兒嚴重畸形、流產、宮內死胎等并發癥，若染色體核型為三倍體，應建議終止妊娠。綜上所述，超聲在葡萄胎與胎兒共存的診斷中有重要價值，可為臨床治療方案選擇和預后判斷提供依據。