超聲造影評價膽囊息肉樣病變的臨床價值

費 翔 李 楠 唐文博 李 杰 羅渝昆

膽囊息肉樣病變是臨床常見病，包括非腫瘤性病變和腫瘤性病變［1-2］。不同性質的膽囊息肉樣病變治療原則各異，明確病變的性質是選擇合適治療方法的前提［1，3-4］。已有研究［5-6］表明膽囊息肉樣病變的形態特征是鑒別其性質的重要特征之一，有蒂形狀常提示為良性，而無蒂形狀則提示為惡性。因此準確評估膽囊息肉樣病變形態對判斷其性質至關重要［1，6］。灰階超聲目前已被公認為診斷膽囊疾病的首選影像學手段，但其評估膽囊息肉樣病變性質存在局限性［7-8］；超聲造影能夠顯示膽囊及其周圍組織的微循環特征，已廣泛應用于膽囊疾病的診斷及鑒別診斷［7-10］。本研究通過比較常規超聲和超聲造影評估膽囊息肉樣病變基底部的形態特征，旨在探討超聲造影對其的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年3月到2018年7月我院因膽囊息肉樣病變行膽囊切除術的患者146例，其中男81例，女65例，年齡18～73歲，平均（43.29±1.60）歲；息肉單發70例，多發76例。納入標準：①常規超聲可清楚顯示膽囊息肉樣病變；②于我院行超聲造影檢查；③經病理檢查證實為膽固醇息肉或腺瘤，且息肉無惡變；④年齡>18歲。排除標準：①息肉最大徑<0.6 cm；②對超聲造影劑過敏者；③有其他器官惡性腫瘤；④病理學檢查未明確診斷。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22和西門子S 2000 HELX彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭和6C-1HD探頭；配備相位反轉諧波（PIH）成像技術和對比脈沖序列（CPS）成像技術。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），超聲造影時采用經肘部淺靜脈團注法，用量為0.02 ml/kg。所有常規超聲檢查和超聲造影方案和流程與前期研究［10］相同。

根據病理檢查結果，分為膽固醇性息肉組104例和腺瘤性息肉組42例。比較兩組常規超聲和超聲造影圖像特征，包括：息肉大小、息肉數量（單發、多發）及有無膽囊結石，CDFI觀測膽囊息肉樣病變內部血流情況，常規超聲和超聲造影動脈相測量膽囊息肉樣病變基底部寬度，常規超聲和超聲造影圖像特征分析采用雙盲法，由兩名具有10年以上腹部超聲造影診斷經驗的醫師獨立讀片并根據研究方案記錄相應讀片結果。當結果不一致時，協商達成一致作為最終結果。

三、統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以例表示，行χ2檢驗。膽囊腺瘤的獨立風險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、息肉數量及有無膽囊結石方面比較，差異均無統計學意義，見表1。

二、兩組常規超聲和超聲造影檢查結果比較

兩組息肉內血流信號、息肉最大徑，以及常規超聲、超聲造影測得的基底部寬度比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。膽固醇性息肉組和腺瘤性息肉組內常規超聲測得的基底部寬度均大于超聲造影測值，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1和圖1，2。

圖1 膽固醇性息肉組患者常規超聲和超聲造影圖

表1 兩組一般資料和超聲指標比較

三、多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果表明，息肉基底部寬度超聲造影測值和息肉內血流信號均為與膽囊腺瘤相關的獨立風險因素（均P<0.05）。

討 論

膽囊息肉樣病變是臨床常見疾病，由于腹部超聲的廣泛應用，其檢出率也隨之增加［6］。目前，膽囊息肉樣病變治療指南［3-4］指出息肉最大徑是選擇治療方法的重要依據，認為膽囊息肉樣病變最大徑>1.0 cm時建議行膽囊切除術，而最大徑<1.0 cm時，則采用超聲隨訪。然而，并非所有最大徑>1.0 cm的膽囊息肉樣病變均為腫瘤性病變，目前采用的治療指南會導致不必要的膽囊切除［11］。因此，準確鑒別膽囊息肉樣病變的性質有助于臨床選擇合適的治療方法。膽固醇性息肉病變是最常見的非真性腫瘤息肉病變，為無潛在惡性腫瘤，臨床僅需隨訪即可［10］；而腺瘤作為較常見的腫瘤病變，可能發展成惡性腫瘤，故需行膽囊切除［12］。本研究通過比較常規超聲與超聲造影評估膽囊息肉樣病變基底部的形態特征，旨在探討超聲造影在其形態特征評估中的優勢及臨床價值。

圖2 腺瘤性息肉組患者常規超聲和超聲造影圖

膽囊息肉樣病變的形態是鑒別其性質的重要特征之一。超聲造影特征有助于鑒別診斷腺瘤與膽固醇性息肉，已廣泛應用于臨床［10，13］。研究［14］表明大多數膽固醇性息肉是有蒂形態，大多數腺瘤是無蒂形態。通常有蒂形狀提示基底部寬度較窄，無蒂形狀提示基底部寬度較寬，因此可以通過測量息肉基底部寬度來判斷其形態。本研究結果證實，膽固醇性息肉組和腺瘤性息肉組內常規超聲測得的基底部寬度均大于超聲造影值，差異均有統計學意義（均P<0.05）。與以往研究［8，10，14］結論一致。同時，本研究還發現相同疾病中，超聲測得的基底部寬度均大于超聲造影測值，差異均有統計學意義（均P<0.05），這在一定程度上會影響對膽囊息肉性質的鑒別。本研究Logistic回歸分析結果發現，超聲造影測得息肉基底部寬度是鑒別膽固醇性息肉與腺瘤的獨立風險因素（P<0.05），而常規超聲測值有可能高估息肉基底部寬度，從而影響診斷結果。分析其原因：①常規超聲顯示組織和病變的形態和解剖結構，而超聲造影僅顯示組織和病變的血流灌注區，其顯示的血流灌注區并不總與常規超聲圖像顯示的形態或解剖結構區完全一致。②膽囊息肉樣病變基底部與息肉的附壁面并非同一部位，基底部為膽囊壁黏膜表面與病變相連的部分，而息肉附壁面是與膽囊壁接近但不相連的部位。在某些情況下，附壁面會被誤認為是基底部，尤其是當息肉附壁面貼近膽囊壁黏膜表面時。③當息肉的附壁面貼近膽囊壁黏膜表面時，由于經腹探頭的空間分辨率的限制（探頭頻率1.5～5.0 MHz），常規超聲不能準確區別息肉基底部與息肉附壁面。研究［15］指出較高的超聲頻率（7.5～12.0 MHz），可以提供高分辨率圖像，這有助于觀察病變基底部細節特征。④息肉基底部的回聲特征與附壁面的回聲特征相似，因此常規超聲難以通過圖像灰度差異對二者進行鑒別。此外，本研究發現息肉最大徑并非與腺瘤相關的獨立危險因素，這與前期研究［10］結果一致，其他研究［16］也有相似的結論。但目前部分研究和指南［17-18］仍然認為息肉最大徑>1.0 cm是腺瘤的高危險因素。

本研究發現超聲造影在區分息肉基底部和息肉附壁面較常規超聲更具優勢，這是因為息肉基底部和附壁面具有不同的造影增強特征。首先，膽囊息肉基底部和附壁面的增強時間不同。一般情況下，基底部的造影開始增強時間早于息肉附壁面。在動脈期早期，造影劑從膽囊壁經息肉基底部進入息肉內部，息肉基底部首先增強，隨之是息肉的附壁面開始增強。其次，動脈期增強后，基底部與膽囊壁相連，附壁面僅與膽囊壁貼近，但不與膽囊壁相連。因此，超聲造影技術可以在一定程度上克服常規超聲區分息肉基底部和息肉附壁面的局限性。

本研究的局限性：未將常規超聲和超聲造影測量的基底部寬度與病理測量基底部寬度進行對照。盡管術前影像技術與術后病理學在尺寸測量上存在差異，但這并不影響臨床應用中以術前影像學結果為標準。研究［19］報道術前超聲測量的膽囊息肉大小與術后病理測量不一致，原因為手術過程中膽囊組織受損所致。

綜上所述，超聲造影能夠更準確地評估膽囊息肉的形態特征，有助于鑒別膽固醇性息肉與腺瘤，有重要的臨床應用價值。